什么是慢性乙型病毒性肝炎活动型

慢性乙型病毒性肝炎活动型是在慢性乙肝基础上病情活跃的临床类型，涉及病毒持续复制、免疫炎症反应等病理生理机制，有全身、消化道、黄疸等临床表现，实验室检查有肝功能指标及乙肝病毒标志物等异常，影像学有B超、CT等检查特点，诊断结合病史、临床表现、实验室及影像学检查，需与非活动型及其他病毒性肝炎鉴别，儿童、女性及有基础疾病患者有不同注意事项

一、慢性乙型病毒性肝炎活动型的定义

慢性乙型病毒性肝炎活动型是指在慢性乙型病毒性肝炎基础上，病情处于活动状态的一种临床类型。乙肝病毒持续感染机体，使得肝脏的炎症反应持续存在且处于较为活跃的阶段。

二、相关病理生理机制

1.病毒持续复制相关

乙肝病毒的DNA会整合到宿主肝细胞的基因组中，或者以游离形式持续在肝细胞内进行复制。例如，乙肝病毒的cccDNA（共价闭合环状DNA）是病毒复制的模板，它能持续不断地转录出病毒的RNA，进而翻译出病毒的蛋白质，导致病毒持续在体内存在并引发免疫反应。这种持续的病毒复制会不断刺激机体的免疫系统对受感染的肝细胞发起攻击，从而引起肝脏的炎症活动。

从分子水平来看，病毒复制过程中产生的抗原会被免疫系统识别，引发细胞免疫和体液免疫反应。细胞免疫中，细胞毒性T淋巴细胞会攻击被乙肝病毒感染的肝细胞，导致肝细胞的损伤和坏死；体液免疫则会产生相应的抗体，但这些抗体在清除病毒的同时也可能造成肝细胞的进一步损伤。

2.免疫炎症反应方面

机体的免疫系统在识别乙肝病毒抗原后，会启动一系列的免疫炎症反应。炎症细胞因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等会大量释放。这些细胞因子会加重肝脏的炎症程度，导致肝细胞的变性、坏死等病理改变。例如，TNF-α可以诱导肝细胞凋亡，促进炎症的发展，使得肝脏的炎症活动加剧，进而表现为慢性乙型病毒性肝炎活动型的特征。

三、临床表现

1.症状表现

全身症状：患者可能出现乏力、疲倦等症状，这是因为肝脏炎症活动影响了机体的代谢功能，能量产生不足等原因导致。不同年龄阶段的患者表现可能有所差异，儿童患者可能表现为精神萎靡、活动耐力下降；成年患者则可能感觉日常活动后容易疲劳，休息后也难以完全缓解。女性患者在月经前后可能这种乏力症状会有所加重，与女性的内分泌等生理特点以及肝脏炎症对整体代谢的影响有关。

消化道症状：常见食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等。肝脏是消化代谢的重要器官，炎症活动会影响胆汁的分泌和排泄，进而影响食物的消化和吸收。例如，胆汁分泌减少会导致脂肪的消化吸收障碍，引起腹胀等症状。不同生活方式的患者可能有不同的表现，比如长期饮酒的患者本身肝脏已有一定损伤，再加上乙肝病毒的活动，消化道症状可能会更明显。有既往肝脏病史的患者，对消化道症状的耐受可能相对较差。

黄疸相关症状：如果病情较重，出现黄疸时，患者可表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶色等。这是因为肝细胞损伤导致胆红素的摄取、结合和排泄功能障碍，使得血液中胆红素水平升高。

2.体征表现

肝脏肿大：体检时可发现肝脏肿大，质地可能偏硬，有压痛等。炎症活动导致肝细胞肿胀、炎症细胞浸润等使得肝脏体积增大。儿童患者肝脏肿大可能在腹部触诊时更容易发现，由于儿童腹壁较薄；成年患者肝脏肿大可能需要通过专业的腹部触诊来判断。女性患者在怀孕等特殊生理状态下，腹部脏器位置可能有所改变，肝脏肿大的体征判断需要结合具体情况。

四、实验室检查相关指标及意义

1.肝功能指标

丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）：ALT主要存在于肝细胞浆中，AST主要存在于肝细胞线粒体中。当肝细胞损伤时，ALT和AST会释放到血液中，导致其水平升高。在慢性乙型病毒性肝炎活动型中，ALT和AST通常会明显升高，一般超过正常参考值的数倍甚至数十倍。例如，正常参考值ALT为0-40U/L，AST为0-37U/L，当活动型时可能会升高到几百甚至上千U/L。这两个指标的升高程度往往反映了肝细胞损伤的严重程度，年龄较小的患者由于肝细胞代偿能力相对较弱，可能同样程度的损伤会导致更明显的ALT和AST升高；女性患者在月经周期等特殊时期，激素水平变化可能对肝功能指标有一定影响，但一般不会改变其基本的升高趋势。

总胆红素（TBil）：包括直接胆红素和间接胆红素。当肝细胞损伤导致胆红素代谢障碍时，总胆红素会升高，出现黄疸时TBil明显升高。总胆红素的升高程度可以反映黄疸的严重程度，对于判断病情的轻重有一定意义。不同年龄阶段的患者对胆红素升高的耐受不同，儿童患者可能对胆红素升高引起的脑损伤等并发症更为敏感，需要密切关注总胆红素水平；有肝脏基础疾病病史的患者，总胆红素升高时病情恶化的风险相对更高。

白蛋白（ALB）：由肝脏合成，慢性乙型病毒性肝炎活动型时，肝脏合成功能受损，白蛋白水平会降低。白蛋白降低会导致机体的营养状况下降等一系列问题。例如，白蛋白水平下降可能引起水肿等表现。年龄较大的患者肝脏合成功能本身有所减退，活动型肝炎时白蛋白下降可能更为明显；女性患者如果同时合并有其他慢性疾病，白蛋白降低可能会加重病情的复杂程度。

2.乙肝病毒标志物

乙肝表面抗原（HBsAg）：阳性表示感染了乙肝病毒，在慢性乙型病毒性肝炎活动型中，HBsAg通常持续阳性，其水平高低一定程度上反映病毒在体内的载量。儿童患者感染乙肝病毒后，HBsAg的变化可能与成人有所不同，儿童免疫系统尚未完全发育成熟，病毒清除能力相对较弱，HBsAg持续阳性的概率可能较高；女性患者在孕期等特殊时期，HBsAg的变化需要综合考虑孕期生理变化对乙肝病毒感染的影响。

乙肝e抗原（HBeAg）：阳性表示乙肝病毒复制活跃，传染性强。在慢性乙型病毒性肝炎活动型中，HBeAg多呈阳性，其存在提示病毒复制处于活跃状态，炎症活动可能较为剧烈。不同年龄患者中，HBeAg阳性的意义类似，但儿童患者由于其免疫特点，HBeAg阳性转为阴性的时间可能与成人不同；有家族乙肝病史的患者，HBeAg阳性的情况可能需要更密切的监测和特殊的管理。

乙肝核心抗体（HBcAb）：包括IgM和IgG型，其中抗-HBcIgM阳性提示乙肝病毒复制活跃，多见于慢性乙型病毒性肝炎活动型。它是反映病毒感染及活动的重要指标之一。对于不同年龄患者，抗-HBcIgM阳性的临床意义基本一致，但儿童患者在检测时需要考虑标本采集等因素的影响；女性患者如果处于哺乳期等特殊阶段，抗-HBcIgM阳性的监测需要注意对婴儿的影响等问题。

五、影像学检查特点

1.B超检查

肝脏形态和质地：慢性乙型病毒性肝炎活动型时，B超可能显示肝脏体积增大，早期肝脏实质回声可能增粗、增强，质地不均匀。随着病情进展，可能会出现肝脏表面不光滑，肝缘变钝等表现。儿童患者肝脏相对柔软，B超下肝脏形态的改变可能不如成年患者典型，但仍可发现一些异常；女性患者如果有肥胖等情况，可能会影响B超对肝脏形态和质地判断的准确性，需要结合其他检查综合分析。

门静脉系统：可能出现门静脉内径增宽等表现，这是因为肝脏炎症导致门静脉高压的早期改变。门静脉内径正常参考值一般在1.0-1.4cm，活动型肝炎时可能会超过1.4cm。不同年龄患者门静脉内径增宽的意义类似，但儿童患者门静脉高压的发生机制可能与成人有所不同，需要进一步排查其他原因；有长期饮酒史等生活方式因素的患者，门静脉增宽的情况需要考虑多种因素共同作用的可能。

2.CT检查

肝脏密度：慢性乙型病毒性肝炎活动型时，CT可能显示肝脏密度不均匀，与正常肝组织相比，病变区域密度可能降低或升高。通过CT值的测量可以辅助判断肝脏病变的程度。年龄较小的患者进行CT检查时需要注意辐射剂量的控制，但在病情需要时仍要进行；女性患者如果处于妊娠期等特殊时期，CT检查需要权衡辐射对胎儿的影响与病情诊断的必要性。

六、诊断标准

1.病史方面：有乙型肝炎病毒感染史，病程超过半年。不同年龄患者感染乙肝病毒的途径可能不同，儿童患者多为母婴传播等，成年患者可能通过血液、性传播等；有长期饮酒、合并其他肝病等生活方式或病史因素的患者，在诊断时需要综合考虑这些因素对病情的影响，排除其他可能导致肝脏炎症活动的因素。

2.临床表现符合：有上述全身、消化道等症状以及体征表现。同时结合实验室检查中肝功能指标异常、乙肝病毒标志物阳性等情况。例如，ALT和AST明显升高，HBsAg、HBeAg等阳性，抗-HBcIgM阳性等，再参考影像学检查结果综合判断。对于儿童患者，由于其临床表现可能不典型，需要更加仔细地结合各项检查进行诊断；女性患者在诊断时要考虑生理周期等因素对检查结果的干扰，必要时进行复查以明确诊断。

七、与其他类型肝炎的鉴别

1.与慢性乙型病毒性肝炎非活动型鉴别

慢性乙型病毒性肝炎非活动型时，肝功能指标基本正常，乙肝病毒标志物可能表现为HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBc阳性等，肝脏炎症较轻。而慢性乙型病毒性肝炎活动型则有明显的肝功能异常，炎症指标升高，病毒复制活跃等表现。年龄方面，儿童患者非活动型可能相对较多见，但也需要结合具体检查判断；女性患者非活动型和活动型的鉴别同样需要依靠各项实验室和影像学检查综合分析。

2.与其他病毒性肝炎鉴别（如丙型病毒性肝炎等）

丙型病毒性肝炎有丙型肝炎病毒感染史，相关实验室检查可发现丙型肝炎病毒标志物阳性，如抗-HCV、HCV-RNA等，而乙肝病毒标志物阴性。在临床表现上可能有一定相似性，但通过病毒标志物的检测可以进行鉴别。不同年龄患者感染不同病毒性肝炎的概率不同，诊断时需要详细询问病史，进行针对性的病毒标志物检测；女性患者感染不同病毒性肝炎的风险因素可能与男性有所差异，例如性传播等方面的风险因素在女性中也需要考虑。

八、特殊人群注意事项

1.儿童患者

儿童感染乙肝病毒后发展为慢性乙型病毒性肝炎活动型的情况需要密切监测。由于儿童免疫系统尚未成熟，病毒清除能力弱，病情可能进展较快。要定期进行肝功能、乙肝病毒标志物等检查，以便早期发现病情变化。在生活中要注意营养均衡，保证充足的休息，避免过度劳累，因为儿童的肝脏代偿能力相对较弱，过度劳累可能加重肝脏负担。同时，要避免使用对肝脏有损害的药物，如需用药必须在医生指导下进行。

2.女性患者

女性在孕期如果患有慢性乙型病毒性肝炎活动型，需要密切监测肝功能和乙肝病毒载量等指标。因为孕期身体的生理变化可能影响肝脏的负担，进而影响病情。要定期到产科和肝病科进行联合随访，评估母婴传播的风险。在分娩后，要注意婴儿的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白接种，阻断母婴传播。同时，女性患者在月经周期等特殊时期，要注意休息和情绪调节，因为这些因素可能影响肝脏的炎症活动，保持良好的情绪有助于肝脏的恢复。

3.有基础疾病的患者

对于合并有其他慢性疾病（如糖尿病、高血压等）的慢性乙型病毒性肝炎活动型患者，在治疗和监测过程中需要更加综合考虑。例如，合并糖尿病的患者，控制血糖水平对于肝脏的恢复很重要，因为高血糖可能影响肝脏的代谢功能。在使用药物时，要注意药物之间的相互作用，避免使用对肝脏和其他基础疾病都有不良影响的药物。需要定期复查相关指标，包括肝功能、血糖、血压等，根据病情及时调整治疗方案，以确保整体病情得到良好的控制。