痛风性关节炎的鉴别诊断

可从病史与临床表现、实验室检查、影像学检查、自身抗体检测等方面鉴别痛风性关节炎与其他关节炎，痛风性关节炎多有高尿酸血症等病史，典型发作累及特定关节，血尿酸可升高、关节液有尿酸盐结晶，X线等有相应表现，RF等自身抗体多阴性；其他关节炎有各自病史、临床表现、实验室及影像学等特点。

一、病史与临床表现分析

1.病史方面：

痛风性关节炎患者多有高尿酸血症病史，部分患者有痛风家族史。不同年龄人群发病情况有所不同，中老年男性相对更易患病，这与男性体内尿酸代谢特点及生活方式等因素相关，女性绝经后发病风险增加，可能与雌激素水平变化影响尿酸代谢有关。有长期高嘌呤饮食、酗酒等不良生活方式的人群，患痛风性关节炎的风险更高。

其他疾病患者可能有不同的基础病史，比如类风湿关节炎患者多有自身免疫相关的基础情况，有结缔组织病等病史。

2.临床表现：

痛风性关节炎典型发作常为夜间或清晨突然起病，关节剧痛，最常累及第一跖趾关节，也可累及足背、踝、膝、腕、指、肘等关节。关节局部红肿热痛，皮肤温度升高。

而其他疾病引起的关节炎临床表现各有特点，如类风湿关节炎多累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节，呈对称性、持续性肿胀疼痛，常伴有晨僵，晨僵时间多大于30分钟，且病情逐渐进展可导致关节畸形。化脓性关节炎起病急，局部红、肿、热、痛明显，伴有全身高热等感染中毒症状。

二、实验室检查鉴别

1.血尿酸检测：

痛风性关节炎患者血尿酸水平通常升高，一般男性血尿酸>420μmol/L，女性>360μmol/L，但急性发作期由于应激反应，血尿酸可能正常，需反复检测。

其他疾病中，类风湿关节炎患者血尿酸多正常，化脓性关节炎患者血尿酸一般无明显特异性升高。

2.关节液检查：

痛风性关节炎患者关节液中可找到尿酸盐结晶，这是诊断痛风的重要依据。采用偏振光显微镜检查关节液，可见双折光的针状尿酸盐结晶。

类风湿关节炎患者关节液检查可见炎性改变，但无尿酸盐结晶。化脓性关节炎关节液为脓性，镜下可见大量中性粒细胞，可找到病原菌。

三、影像学检查鉴别

1.X线检查：

痛风性关节炎早期X线可无明显异常，随着病情进展，可见软骨缘破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄，关节周围出现痛风石时，可见软组织内圆形或椭圆形密度增高影。

类风湿关节炎早期X线可见关节周围软组织肿胀，关节间隙变窄，晚期出现关节畸形，如天鹅颈样畸形、纽扣花畸形等。化脓性关节炎早期X线可见关节周围软组织肿胀，晚期可出现关节破坏、骨质增生等。

2.CT及MRI检查：

CT对于发现痛风石的敏感性较高，能更清晰地显示痛风石的位置和大小。MRI在早期可发现关节软骨、滑膜等的炎性改变，对于鉴别早期痛风性关节炎与其他关节炎有一定帮助。

类风湿关节炎的CT及MRI检查可更精细地显示关节滑膜增生、软骨破坏等情况。化脓性关节炎的CT及MRI检查能明确关节内感染的范围和程度。

四、自身抗体检测鉴别

1.类风湿因子（RF）：

类风湿关节炎患者RF多呈阳性，尤其是类风湿因子IgM型阳性率较高，但RF阳性并非类风湿关节炎所特有，其他自身免疫性疾病等也可能出现低滴度阳性。

痛风性关节炎患者RF一般为阴性。

2.抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：

抗CCP抗体对类风湿关节炎具有较高的特异性和敏感性，在类风湿关节炎早期即可出现阳性，对类风湿关节炎的早期诊断、病情评估及预后判断有重要意义。

痛风性关节炎患者抗CCP抗体阴性。

3.其他自身抗体：

系统性红斑狼疮等其他自身免疫性疾病可能有相应的特异性自身抗体，如抗核抗体、抗双链DNA抗体等阳性，可用于鉴别这些疾病与痛风性关节炎。