肾动脉狭窄概述

肾动脉狭窄是肾动脉主干或分支狭窄致肾脏血流灌注减少的疾病，病因有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎等，病理生理改变是激活RAAS致血压升高等，临床表现有高血压等，诊断方法包括影像学和血液检查，治疗有药物、介入、手术等，不同特殊人群有相应注意事项。

一、病因

1.动脉粥样硬化：这是最常见的病因，多见于老年人，常累及肾动脉起始部及近端主干。动脉粥样硬化导致血管内膜增厚、斑块形成，进而引起管腔狭窄。

2.纤维肌性发育不良：多见于中青年女性，主要累及肾动脉中、远段及分支，以平滑肌增生和弹性纤维增生为特点。

3.大动脉炎：多见于青年女性，是主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症，累及肾动脉时可造成狭窄。

二、病理生理改变

肾动脉狭窄会导致肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），使血管紧张素Ⅱ生成增多，引起全身血管收缩，血压升高；同时，肾脏缺血还会促使肾脏分泌促红细胞生成素增加，导致红细胞增多；长期肾动脉狭窄还可引起肾脏实质萎缩等改变。

三、临床表现

1.高血压：是肾动脉狭窄最常见的临床表现，可为恶性高血压或顽固性高血压。约半数患者舒张压呈进行性升高或突发显著升高。

2.腹部血管杂音：约半数患者在上腹部或背部肋脊角处可闻及收缩期杂音。

3.肾功能损害：肾动脉狭窄严重时可导致肾功能减退，出现血肌酐升高、尿量改变等。在老年人中，肾动脉狭窄可能是慢性肾功能不全的病因之一；而在年轻人中，可能导致急性肾功能恶化，尤其在使用ACEI或ARB类药物时容易诱发。

4.其他：部分患者可出现肺水肿等心力衰竭表现，这与高血压及水钠潴留等因素有关。

四、诊断方法

1.影像学检查

多普勒超声检查：可初步筛选肾动脉狭窄，能检测肾动脉血流速度及阻力等指标，但其准确性受操作者经验等因素影响。

CT血管造影（CTA）：能清晰显示肾动脉及分支的形态、狭窄部位等，是常用的诊断方法之一，可明确肾动脉狭窄的程度和部位。

磁共振血管造影（MRA）：无需使用含碘造影剂，对肾功能不全患者相对安全，也能较好地显示肾动脉情况。

数字减影血管造影（DSA）：是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，可明确狭窄的具体情况，但属于有创检查。

2.血液检查：可检测肾素-血管紧张素-醛固酮水平等，肾动脉狭窄患者常存在RAAS激活，肾素、血管紧张素Ⅱ水平可能升高。

五、治疗

1.药物治疗：主要用于改善症状及保护肾功能等。可使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等控制血压，但对于双侧肾动脉狭窄或单肾伴肾动脉狭窄患者，应避免使用ACEI或ARB类药物，以防引起急性肾功能衰竭。

2.介入治疗：如经皮肾动脉球囊扩张术及支架置入术等，对于适合的患者可有效改善肾动脉血流，降低血压，部分患者肾功能可得到改善。该方法创伤小，恢复快。

3.手术治疗：包括肾动脉重建术等，适用于不适合介入治疗的患者，但手术创伤相对较大。

六、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人发生肾动脉狭窄时，常合并多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。在诊断和治疗过程中，要综合考虑其整体健康状况，选择合适的检查及治疗方式，注意药物之间的相互作用，避免加重其他基础疾病。例如，在使用降压药物时，要密切监测血压及肾功能变化。

2.中青年女性：对于纤维肌性发育不良导致肾动脉狭窄的中青年女性，在治疗过程中除关注疾病本身外，还需注意其生育等方面的需求，在选择治疗方案时充分考虑对生育功能等的影响。

3.儿童及青少年：大动脉炎导致肾动脉狭窄在儿童及青少年中也有发生，由于其处于生长发育阶段，在诊断和治疗时要特别注意药物对生长发育的影响，尽量选择对生长发育影响较小的治疗方式，如介入治疗等，但需严格把握适应证。同时，要密切监测儿童及青少年的血压、肾功能等指标，以及时调整治疗方案。