不稳定型心绞痛药物治疗

抗心肌缺血药物包括硝酸酯类（如硝酸甘油，通过扩张血管等缓解心绞痛）和β受体阻滞剂（抑制心脏β受体，减少心肌耗氧量）；抗血小板药物有阿司匹林（抑制血小板聚集）、P2Y受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）；抗凝药物包括普通肝素（与抗凝血酶Ⅲ结合抗凝）和低分子肝素（抗凝持久、出血风险低）；调脂药物常用他汀类（调脂、稳定斑块等）。特殊人群如老年、女性、合并糖尿病、肾功能不全患者用药各有注意事项。

一、抗心肌缺血药物

1.硝酸酯类药物：通过扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，同时扩张静脉，减少回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，降低心脏前后负荷和心肌耗氧量，从而缓解心绞痛。例如硝酸甘油，可舌下含服迅速缓解心绞痛症状，对于多数不稳定型心绞痛患者有效，其作用机制主要是激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP含量，松弛血管平滑肌。

2.β受体阻滞剂：通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而减少心肌耗氧量，对改善心肌缺血、减轻症状有效。适用于心率较快的患者，如无禁忌证，应作为初始治疗药物之一，可降低心绞痛发作频率和程度。

二、抗血小板药物

1.阿司匹林：通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少血栓素A（TXA）生成，从而抑制血小板聚集。所有无禁忌证的不稳定型心绞痛患者均应尽早服用阿司匹林，初始剂量为150-300mg嚼服，之后长期维持小剂量（75-100mg/d）。大量临床研究证实，阿司匹林能显著降低不稳定型心绞痛患者心血管事件的发生率。

2.P2Y受体拮抗剂：如氯吡格雷、替格瑞洛等。氯吡格雷通过不可逆地抑制血小板P2Y受体，阻断ADP介导的血小板活化和聚集；替格瑞洛是可逆性抑制P2Y受体，起效更快。对于不能耐受阿司匹林的患者，可选用P2Y受体拮抗剂，与阿司匹林联合应用，能进一步降低心血管事件风险。

三、抗凝药物

1.普通肝素：通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强抗凝血酶Ⅲ的活性，从而抑制凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的活性，发挥抗凝作用。常用于不稳定型心绞痛的初始抗凝治疗，可根据体重调整剂量，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），使其维持在正常对照的1.5-2.0倍。

2.低分子肝素：与普通肝素相比，低分子肝素抗凝作用更持久、出血风险相对较低，无需常规监测凝血功能。如依诺肝素等，皮下注射即可，能有效预防血栓形成，降低不稳定型心绞痛患者进展为急性心肌梗死的风险。

四、调脂药物

他汀类药物具有强大的调脂作用，还能稳定斑块、抗炎、改善内皮功能等。如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，应尽早开始使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至1.8mmol/L以下或使LDL-C水平至少降低50%，对于稳定斑块、预防心血管事件有重要意义，尤其对于合并血脂异常的不稳定型心绞痛患者。

特殊人群注意事项

老年患者：老年不稳定型心绞痛患者常合并多种基础疾病，在药物选择上需更加谨慎。例如，使用β受体阻滞剂时要注意监测心率和血压，避免过度降低心率和血压导致重要脏器灌注不足；使用抗凝药物时要密切观察有无出血倾向，因为老年人凝血功能可能较差，出血风险相对较高。

女性患者：女性不稳定型心绞痛患者的临床表现可能不典型，在药物治疗上基本遵循上述原则，但要注意一些药物对女性特殊生理时期的影响，如他汀类药物对女性骨代谢等方面的潜在影响需关注，用药过程中要综合评估利弊。

合并糖尿病患者：不稳定型心绞痛合并糖尿病患者的治疗需更加注重血糖控制与心血管保护的平衡。在抗血小板、抗凝及调脂药物使用上与一般患者类似，但要注意药物之间的相互作用以及对血糖的影响，如某些β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状，使用时需加强血糖监测。

肾功能不全患者：肾功能不全患者在使用某些药物时需调整剂量或选择合适的药物。例如，经肾排泄的药物可能需要根据肌酐清除率调整剂量，使用抗凝药物时要密切监测出血情况，因为肾功能不全患者出血风险可能增加。