继发性高血压怎么鉴别诊断

高血压的诊断需进行病史采集与一般检查，包括家族史、用药史、起病情况等，一般检查要测血压、查体型和皮肤等；特殊检查项目有血液、尿液检查及影像学检查，各有不同意义；不同继发性高血压如肾实质性、肾血管性、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等有各自鉴别要点，可通过相应检查和临床表现来区分。

一、病史采集与一般检查

1.病史采集：详细询问患者的家族史，若有家族中多人患高血压且发病年龄较轻等情况，需警惕遗传性继发性高血压，如家族性高胆固醇血症等；了解患者的用药史，某些药物如避孕药等可能引起血压升高；询问起病情况，急骤起病的高血压需重点排查嗜铬细胞瘤等。对于不同年龄人群，儿童及青少年出现高血压需排除先天性肾动脉狭窄、先天性肾上腺皮质增生等；中年患者要考虑原发性醛固酮增多症等；老年患者则需注意是否由肾实质性疾病等引起。不同性别方面，女性在妊娠期出现的高血压需考虑妊娠高血压综合征等特殊情况。生活方式方面，长期高盐饮食可能与肾实质性高血压相关，肥胖人群易患原发性醛固酮增多症等。

2.一般检查：测量血压，不同时间、不同体位多次测量血压，了解血压的波动情况。检查患者的体型，肥胖者需关注原发性醛固酮增多症等；检查皮肤有无色素沉着等，对于原发性慢性肾上腺皮质功能减退症引起的继发性高血压可能有相关皮肤表现。

二、特殊检查项目及意义

1.血液检查

血钾：原发性醛固酮增多症患者常伴有低钾血症；嗜铬细胞瘤患者一般血钾正常，但若有代谢性酸中毒时可能出现血钾异常；肾实质性高血压晚期也可能出现血钾异常。

血肌酐、尿素氮：用于评估肾功能，肾实质性高血压患者血肌酐、尿素氮多有不同程度升高；慢性肾盂肾炎等肾性疾病也可通过该指标反映肾功能损害情况。

血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固酮：原发性醛固酮增多症患者血浆醛固酮升高，肾素-血管紧张素Ⅱ降低；肾血管性高血压患者肾素-血管紧张素Ⅱ升高，醛固酮也可能有相应变化；而原发性高血压患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统多无明显异常。

2.尿液检查

尿常规：肾实质性高血压患者尿常规可出现蛋白尿、血尿、管型等；尿路感染等肾性疾病也可通过尿常规发现异常指标。

24小时尿钾：原发性醛固酮增多症患者24小时尿钾排出增多。

24小时尿儿茶酚胺：嗜铬细胞瘤患者24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）升高。

3.影像学检查

超声检查：可用于检查肾脏大小、形态，肾动脉情况等。肾实质性疾病可通过超声观察肾脏实质回声等改变；肾动脉狭窄时超声可能发现肾动脉血流异常等情况。对于妊娠相关的继发性高血压，超声可监测胎儿及子宫情况。

CT或MRI检查：对于嗜铬细胞瘤，CT或MRI可发现肾上腺或其他部位的肿瘤；肾动脉CTA或MRI血管造影可清晰显示肾动脉狭窄的部位、程度等；对于原发性醛固酮增多症，肾上腺CT或MRI有助于发现肾上腺皮质腺瘤或增生等病变。在儿科患者中，进行影像学检查需充分考虑辐射剂量等问题，优先选择对儿童影响较小的检查方法。

三、不同继发性高血压的鉴别要点

1.肾实质性高血压：多有肾脏疾病病史，如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等，除高血压外，有相应肾脏疾病的临床表现，如蛋白尿、血尿等，通过尿液检查、肾功能检查及肾脏影像学检查可明确肾脏原发疾病情况来进行鉴别。

2.肾血管性高血压：常见病因是肾动脉狭窄，可出现腹部血管杂音，通过肾动脉造影等检查可发现肾动脉狭窄的部位、程度等，与肾实质性高血压相鉴别，肾实质性高血压一般无肾动脉狭窄的影像学表现。

3.原发性醛固酮增多症：主要表现为高血压伴低血钾，通过血液检查血浆醛固酮、肾素-血管紧张素Ⅱ水平，以及肾上腺影像学检查等进行鉴别，原发性高血压一般无低血钾及醛固酮-肾素-血管紧张素系统的典型改变。

4.嗜铬细胞瘤：典型表现为阵发性高血压发作，伴有头痛、心悸、多汗等症状，通过血液及尿液儿茶酚胺及其代谢产物检查，以及肾上腺等部位的影像学检查来鉴别，原发性高血压一般无此类阵发性发作及相应的儿茶酚胺改变。

5.皮质醇增多症：主要是肾上腺皮质分泌过量皮质醇引起，表现为向心性肥胖、满月脸、多血质外貌等，通过24小时尿游离皮质醇、地塞米松抑制试验及肾上腺影像学检查等进行鉴别，原发性高血压一般无这些典型的皮质醇增多的临床表现。