糖尿病肾病四期治疗

糖尿病肾病四期需从血糖、血压、饮食、并发症防治及特殊人群等方面进行管理，血糖控制目标依个体调整，选合适降糖药；血压目标为130/80mmHg以下，选ACEI或ARB类降压药；饮食要优质低蛋白、合理碳水和脂肪摄入；防治贫血、骨代谢异常等并发症；老年、儿童、妊娠等特殊人群有各自注意事项。

一、血糖控制

1.目标设定：对于糖尿病肾病四期患者，需将糖化血红蛋白控制在7%左右，但要根据患者个体情况调整，如老年患者可适当放宽至8%左右，以降低低血糖风险等。研究表明，良好的血糖控制可延缓糖尿病肾病的进展，多项临床研究显示，严格控制血糖（糖化血红蛋白＜7%）能使糖尿病肾病患者尿蛋白排泄减少约30%-50%。

2.降糖药物选择：优先选择不增加肾脏负担且能有效降糖的药物，如二甲双胍，若患者肾功能轻度受损（肾小球滤过率≥45ml/min/1.73m2）仍可使用，但当肾小球滤过率＜30ml/min/1.73m2时应避免使用；对于肾功能不全的患者，可考虑使用胰岛素，包括短效胰岛素、长效胰岛素及胰岛素类似物等，通过皮下注射或胰岛素泵等方式控制血糖，胰岛素不经过肾脏代谢，对肾脏负担较小。

二、血压管理

1.目标设定：将血压控制在130/80mmHg以下，对于合并大量蛋白尿（尿蛋白＞1g/d）的患者，可将血压进一步控制在125/75mmHg左右，但需注意避免血压过低导致肾灌注不足。多项大型临床研究，如雷米普利在糖尿病肾病研究（REIN）等显示，严格控制血压可显著延缓糖尿病肾病的进展，使肾功能下降速度减慢约50%左右。

2.降压药物选择：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如贝那普利、氯沙坦等，这类药物不仅能降低血压，还能通过扩张出球小动脉，减少肾小球内高压、高灌注、高滤过，从而减少尿蛋白排泄，保护肾功能。但在使用过程中需密切监测血钾及肾功能变化，当血肌酐升高超过基础值30%时需谨慎使用，双侧肾动脉狭窄患者禁用。

三、饮食治疗

1.蛋白质摄入：根据肾功能情况调整蛋白质摄入量，一般建议优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/kg体重，优质蛋白如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶等占蛋白质摄入的50%以上。研究发现，限制蛋白质摄入可减少肾小球高滤过，延缓肾小球硬化，一项为期5年的前瞻性研究表明，优质低蛋白饮食可使糖尿病肾病患者肾功能恶化的风险降低约40%。

2.碳水化合物与脂肪摄入：碳水化合物应占总热量的50%-60%，选择复杂碳水化合物，如全麦面包、糙米等；脂肪摄入中，饱和脂肪酸应少于总热量的10%，胆固醇摄入少于300mg/d，可适当增加不饱和脂肪酸的摄入，如橄榄油、深海鱼油等，以降低心血管疾病风险，因为糖尿病肾病患者常合并心血管疾病。

四、并发症防治

1.贫血防治：糖尿病肾病四期患者常合并贫血，与肾脏促红细胞生成素分泌减少有关。可根据血红蛋白水平补充促红细胞生成素，同时补充铁剂等，如静脉或口服补充铁剂，使血红蛋白维持在110-130g/L左右，但需注意监测铁代谢指标及血红蛋白变化。

2.骨代谢异常防治：患者易出现骨代谢异常，如肾性骨病，可通过检测血钙、血磷、甲状旁腺激素等指标，给予活性维生素D制剂，如骨化三醇等，调节钙磷代谢，预防骨痛、骨折等并发症。

五、特殊人群注意事项

1.老年患者：老年糖尿病肾病四期患者肾功能减退，药物代谢减慢，在选择降糖、降压药物时需更加谨慎，密切监测血糖、血压及肝肾功能变化，避免因药物蓄积导致低血糖、低血压等不良反应。同时，老年患者对饮食限制的耐受性较差，需在保证营养的前提下进行蛋白质等的限制，可适当增加膳食纤维摄入，预防便秘。

2.儿童患者：儿童糖尿病肾病相对少见，但一旦发生，治疗需更加谨慎。降糖药物的选择需考虑儿童的生长发育，胰岛素是主要的降糖药物，需根据血糖情况精确调整剂量。血压管理同样重要，降压药物的选择需兼顾儿童的耐受性及生长发育影响，饮食治疗需保证足够的营养支持儿童生长，蛋白质摄入需在满足生长需求的基础上进行适当限制。

3.妊娠糖尿病肾病患者：妊娠期间糖尿病肾病四期患者需密切监测血糖、血压及肾功能，血糖控制需更加严格，以保证胎儿正常发育，但要避免过度降糖导致低血糖。降压药物选择需考虑对胎儿的影响，优先选择对胎儿影响较小的药物，如甲基多巴等。饮食治疗需保证孕妇和胎儿的营养需求，同时控制蛋白质等的摄入。