什么是妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病指妊娠期间发生的与心脏疾病相关情况，包括先天性、风湿性等病因，对妊娠和分娩有不良影响，诊断需病史、症状体征及辅助检查，预防与管理包括孕前咨询、孕期管理和分娩期管理，需各方共同关注以保障孕妇和胎儿健康。

一、病因分类

1.先天性心脏病

约占妊娠合并心脏病的35%-50%，是由于胎儿心脏发育异常导致，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。在妊娠过程中，随着子宫增大、血容量增加等变化，会加重心脏的负担。例如，房间隔缺损患者，妊娠时心排血量增加，右心房压力升高，可能导致右向左分流加重，进而影响心肺功能。

2.风湿性心脏病

多见于二尖瓣狭窄患者，约占妊娠合并心脏病的20%-40%。风湿性心脏病导致瓣膜病变，影响心脏的正常血流动力学。妊娠时，心率加快、血容量增加等因素会使心脏负荷进一步加重，二尖瓣狭窄患者可能出现肺淤血加重，引发呼吸困难等症状。

3.妊娠期高血压疾病性心脏病

多发生在妊娠20周以后，与妊娠期高血压疾病有关。由于妊娠期高血压疾病导致全身小动脉痉挛，心脏后负荷增加，心肌缺血缺氧，从而引发心脏病。据相关研究，妊娠期高血压疾病患者中约有一定比例会发生此类心脏病，其发病机制与血管内皮损伤、心肌损害等有关。

4.围生期心肌病

发生在妊娠最后3个月至产后6个月内，病因尚不明确，可能与病毒感染、自身免疫、营养缺乏等因素有关。患者可出现心力衰竭等表现，心肌组织学检查可见心肌细胞变性、坏死等改变。

二、对妊娠和分娩的影响

1.对妊娠的影响

心脏病变较轻、心功能代偿良好的孕妇，妊娠经过可接近正常，但仍需密切监测。而心脏病变较重、心功能较差的孕妇，容易发生流产、早产、胎儿生长受限、胎儿窘迫甚至死胎等情况。例如，心功能Ⅲ级及以上的孕妇，流产发生率可高达15%-20%。这是因为妊娠时血容量增加、心率加快等，加重了心脏的负担，对于心功能储备不足的心脏来说，难以承受这种负荷变化。

2.对分娩的影响

分娩期是孕妇血流动力学变化最显著的时期，包括子宫收缩时大量血液进入体循环、胎儿娩出后子宫血窦内血液突然进入体循环等。对于妊娠合并心脏病的孕妇，分娩期可能诱发心力衰竭等严重并发症。例如，第一产程时，子宫收缩每收缩一次，约有300-500ml血液被挤入体循环，增加了心脏的前负荷；第二产程时，孕妇需用力屏气，腹压增加，进一步加重心脏负担；第三产程后，胎儿胎盘娩出，子宫突然缩小，大量血液回流至体循环，同时腹压骤减，内脏血管扩张，也会影响心脏功能。心功能Ⅲ级及以上的孕妇，发生心力衰竭的风险明显增加。

三、诊断要点

1.病史采集

详细询问孕妇既往心脏病史，包括心脏病的类型、发病时间、治疗情况等。例如，询问是否有先天性心脏病的手术史，风湿性心脏病的反复发作史等。

2.症状与体征

症状方面，可能出现心悸、气短、呼吸困难、乏力等。体征上，可发现心脏杂音、心律失常等。例如，听诊时可听到心脏病理性杂音，如收缩期杂音或舒张期杂音等。

3.辅助检查

心电图检查可发现心律失常、心肌缺血等改变。超声心动图检查能更清晰地观察心脏结构和功能，如测定心脏各腔室的大小、心室射血分数等，对于评估心功能有重要价值。例如，通过超声心动图可以准确测量室间隔缺损的大小、二尖瓣狭窄的瓣口面积等。

四、预防与管理

1.孕前咨询

对于有心脏病史的育龄女性，孕前应进行详细评估，包括心功能分级、心脏病变类型等。心功能Ⅲ级及以上的患者，一般不宜妊娠，若已妊娠应在早期终止。例如，心功能Ⅲ级的孕妇在妊娠过程中发生心力衰竭等严重并发症的风险极高，从孕妇健康角度考虑不建议继续妊娠。

2.孕期管理

定期进行产前检查，密切监测心功能情况。注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠。饮食方面，要注意营养均衡，控制钠盐摄入，预防水肿和加重心脏负担。对于有心力衰竭倾向的孕妇，可适当限制体力活动。

3.分娩期管理

根据孕妇的心功能情况、产科情况等选择合适的分娩方式。心功能Ⅰ-Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好的孕妇，可考虑阴道分娩，但需密切观察产程进展，缩短第二产程，减少产妇用力。心功能Ⅲ级及以上、胎儿偏大、胎位异常等情况，多需行剖宫产术。产后要注意观察子宫收缩及阴道流血情况，防止产后出血加重心脏负担，同时继续监测心功能，预防心力衰竭等并发症的发生。

妊娠合并心脏病是一种较为复杂的情况，需要孕妇、家属及医护人员共同关注，通过孕前、孕期及分娩期的综合管理，尽可能保障孕妇和胎儿的健康。