糖尿病肾病4期与5期
糖尿病肾病4期为临床糖尿病肾病期，肾小球滤过率降至1559ml/min/1.73m2，有大量蛋白尿，伴水肿、高血压，肾功能恶化，治疗需控血糖、血压，调整饮食，特殊人群用药和饮食有不同注意事项；5期即终末期肾病，肾小球滤过率＜15ml/min/1.73m2，肾脏功能基本丧失，依赖肾脏替代治疗，全身症状重，治疗包括替代治疗及综合治疗，各特殊人群在替代治疗时也各有注意要点。
一、糖尿病肾病4期
1.定义与特点：糖尿病肾病4期又称临床糖尿病肾病期，此阶段肾脏病变较为严重，肾小球滤过率（GFR）持续下降，一般在1559ml/min/1.73m2。大量白蛋白从尿液中漏出，尿白蛋白排泄率（UAE）＞300mg/24h，或尿白蛋白肌酐比（ACR）男性＞3.5mg/mmol、女性＞4.5mg/mmol，患者可出现水肿，多从下肢开始，逐渐蔓延至全身，部分患者还会伴有高血压。
2.临床表现：除了上述典型的蛋白尿、水肿和高血压表现外，肾功能进一步恶化，血肌酐、尿素氮等指标开始升高。由于大量蛋白质丢失，患者可能出现低蛋白血症，表现为乏力、消瘦、免疫力下降等，容易并发各种感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染等。
3.治疗原则：
控制血糖：严格控制血糖是延缓疾病进展的关键，可根据患者情况选择合适的降糖药物，如二甲双胍、胰岛素等。
控制血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），既能降低血压，又能减少蛋白尿，保护肾脏功能。
饮食调整：限制蛋白质摄入，一般建议每天每公斤体重摄入0.8g优质蛋白，如瘦肉、鱼类、蛋类等，以减轻肾脏负担。同时，控制盐的摄入，每天不超过6g，减轻水肿。
其他：纠正脂代谢紊乱，使用他汀类药物等；积极治疗并发症，如抗感染、纠正贫血等。
4.特殊人群注意事项：
老年人：由于老年人身体机能下降，药物代谢和排泄能力减弱，使用降糖、降压药物时需密切监测肝肾功能和药物不良反应，防止低血糖、低血压等情况发生。同时，老年人消化功能可能较差，在饮食调整时要注意保证营养均衡，避免营养不良。
孕妇：糖尿病肾病4期的孕妇风险较高，孕期要严格控制血糖、血压，药物选择需谨慎，避免使用对胎儿有影响的药物。同时，密切监测肾功能和胎儿发育情况，定期产检，必要时提前终止妊娠。
儿童与青少年：儿童和青少年糖尿病患者处于生长发育阶段，在控制血糖的同时要保证营养供给，不能过度限制蛋白质摄入。药物使用需根据体重和年龄调整剂量，避免使用不适合该年龄段的药物，如某些肾毒性药物。密切关注生长发育指标，防止因疾病和治疗影响生长。
二、糖尿病肾病5期
1.定义与特点：糖尿病肾病5期即终末期肾病（ESRD），此阶段肾小球滤过率严重降低，＜15ml/min/1.73m2，肾脏功能基本丧失，患者需要依赖肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植来维持生命。体内毒素大量蓄积，水、电解质和酸碱平衡严重紊乱。
2.临床表现：全身症状明显加重，水肿更加严重，可出现胸水、腹水等。高血压难以控制，可导致心脑血管并发症，如心力衰竭、脑卒中等。因毒素蓄积，患者可出现恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状，以及贫血、皮肤瘙痒、精神神经症状等。
3.治疗原则：
肾脏替代治疗：
血液透析：通过体外循环将血液引入透析器，清除体内毒素和多余水分，一般每周需进行23次。
腹膜透析：利用腹膜的半透膜特性，向腹腔内注入透析液，进行物质交换，可居家自行操作，每日需多次更换透析液。
肾移植：对于合适的患者，肾移植是改善生活质量和延长生存期的有效方法，但需长期使用免疫抑制剂预防排异反应。
综合治疗：继续控制血糖、血压，纠正贫血，使用促红细胞生成素等药物；维持水、电解质和酸碱平衡；加强营养支持，保证患者摄入足够的热量和营养物质。
4.特殊人群注意事项：
老年人：老年人进行肾脏替代治疗时，由于身体耐受性差，血液透析过程中易出现低血压、心律失常等并发症，需密切监测生命体征，调整透析参数。腹膜透析要注意预防感染，保持腹膜透析管路清洁。肾移植时，因老年人免疫功能相对较弱，使用免疫抑制剂后感染风险增加，要加强感染防控。
孕妇：糖尿病肾病5期的孕妇几乎无法继续妊娠，应尽早终止妊娠，以保护孕妇生命安全。终止妊娠后，根据身体情况尽快开始肾脏替代治疗。
儿童与青少年：儿童和青少年进行肾脏替代治疗时，要考虑其生长发育需求。血液透析要注意保证充足的营养摄入，避免影响生长。腹膜透析要注意儿童的活动情况，防止管路扭曲、脱落。肾移植后，要关注免疫抑制剂对生长发育的影响，定期评估身高、体重等生长指标，及时调整治疗方案。
