左冠脉前降支中段心肌桥是怎么回事

左冠脉前降支中段心肌桥是先天性冠状动脉发育异常，发病与胚胎发育时冠状动脉和心肌生长速度不匹配有关，临床表现有无症状或有心绞痛、心律失常、心肌梗死等，诊断靠冠状动脉造影等，治疗分无症状者定期随访和有症状者药物或手术治疗，不同人群有不同特点及注意事项

一、定义与解剖基础

左冠脉前降支中段心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常。正常情况下，冠状动脉走行于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面。而心肌桥是指冠状动脉的某一段被心肌纤维所覆盖，这覆盖冠状动脉的心肌称为心肌桥，被覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉。左冠脉前降支中段心肌桥就是左冠状动脉前降支的中段有心肌纤维覆盖的情况。

二、发病机制

目前认为其发病机制主要与胚胎发育过程中冠状动脉的生长速度与心肌的生长速度不匹配有关。在胚胎发育时，心外膜下心肌逐渐向心腔方向生长，如果冠状动脉某一段被正在生长的心外膜下心肌纤维覆盖，就可能形成心肌桥。

三、临床表现

1.无症状情况：部分患者可无任何临床症状，多在因其他原因进行冠状动脉造影等检查时偶然发现。这是因为心肌桥对冠状动脉血流的影响较小，心肌收缩时对壁冠状动脉的压迫不明显，不足以引起心肌缺血等相关临床表现。

2.有症状情况

心绞痛：是较为常见的症状。当心肌收缩时，心肌桥压迫壁冠状动脉，导致冠状动脉狭窄，心肌供血减少，从而引起心绞痛。疼痛多为压榨性、闷痛或紧缩感，可放射至心前区、左肩、左臂等部位，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油等药物后可缓解。其发生与心肌桥的压迫程度、心率等因素有关，心率增快时，心肌收缩更为频繁，对壁冠状动脉的压迫时间延长，更容易诱发心绞痛。

心律失常：心肌桥引起的心肌缺血可能导致心律失常，如早搏等。尤其是对于有基础心脏疾病或心肌桥压迫较明显的患者，心律失常的发生风险相对较高。

心肌梗死：严重的心肌桥压迫可导致冠状动脉完全闭塞，引起心肌梗死，但相对较为少见。这多发生在心肌桥压迫程度严重，且没有良好的侧支循环代偿的情况下。

四、诊断方法

1.冠状动脉造影：是诊断心肌桥的金标准。在冠状动脉造影时，可以看到冠状动脉某一段在收缩期出现狭窄，舒张期狭窄消失的“挤奶征”表现，从而明确心肌桥的存在部位和程度。例如，在左冠脉前降支中段造影时，可见收缩期该段血管内径明显变小，舒张期恢复正常。

2.血管内超声（IVUS）：可以更准确地评估心肌桥处冠状动脉的管壁结构、管腔狭窄程度以及心肌桥的厚度等情况。通过IVUS能够清晰显示心肌桥对冠状动脉壁的压迫情况，为诊断和病情评估提供更详细的信息。

3.多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）：也可用于心肌桥的初步诊断，能够显示冠状动脉的走行和心肌桥的大致情况，但对于心肌桥的细节评估不如冠状动脉造影和血管内超声准确。

五、治疗原则

1.无症状者：一般无需特殊治疗，但需要定期随访，密切观察病情变化。要注意保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以减少心血管疾病的危险因素。对于有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病的患者，要积极控制基础疾病，因为这些疾病可能会加重心肌桥对心肌供血的影响。

2.有症状者

药物治疗：常用药物包括β受体阻滞剂，如美托洛尔等。β受体阻滞剂可以减慢心率，延长心室舒张期，从而增加冠状动脉的灌注时间，减轻心肌桥对冠状动脉的压迫程度，缓解心绞痛等症状。钙通道阻滞剂，如地尔硫卓等，也可用于治疗心肌桥相关症状，它可以抑制心肌收缩力，减轻心肌桥对冠状动脉的压迫。另外，还可以使用一些改善心肌代谢的药物等辅助治疗。

手术治疗：对于药物治疗效果不佳，症状严重影响生活质量的患者，可以考虑手术治疗。手术方式主要有心肌桥松解术，通过切断覆盖在冠状动脉上的心肌桥纤维，解除对冠状动脉的压迫，改善心肌供血。但手术有一定的风险，需要严格掌握手术适应证。

六、不同人群特点及注意事项

1.儿童人群：儿童时期发生左冠脉前降支中段心肌桥相对较少见，若儿童确诊心肌桥，需要密切观察其生长发育过程中心肌桥对心脏功能的影响。由于儿童处于生长发育阶段，药物治疗需要特别谨慎，应优先考虑非药物干预措施，如定期监测心脏超声等检查，评估心肌桥对心脏结构和功能的影响。同时，要注意儿童的生活方式，保证充足的睡眠，避免过度劳累和剧烈运动等。

2.成年人群：成年患者中若发现心肌桥，需要根据具体的临床表现制定个体化的治疗方案。对于有基础疾病如高血压、糖尿病等的成年患者，要严格控制基础疾病指标，如将血压控制在正常范围（一般收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg），血糖控制在合理水平等。同时，要注意生活方式的调整，保持规律的作息和健康的饮食。

3.老年人群：老年患者常合并多种基础疾病，在治疗左冠脉前降支中段心肌桥时，要充分考虑其肝肾功能等情况。药物选择上要更加谨慎，避免使用可能对肝肾功能有明显影响的药物。在手术治疗方面，老年患者手术风险相对较高，需要全面评估患者的心肺功能等全身情况，再决定是否进行手术治疗。同时，老年患者要注意定期复查，密切关注病情变化，及时调整治疗方案。