什么是结核性胸膜炎
结核性胸膜炎是常见肺外结核病，由结核分枝杆菌累及胸膜引起，感染途径有直接蔓延、淋巴播散、血行播散，免疫反应致胸膜炎症；临床表现有全身症状（如低热、盗汗等）和局部症状（如胸痛、胸闷气短等），体征随积液量而异；辅助检查包括影像学（X线、CT）和实验室（胸腔积液、血液检查）；诊断结合多方面，需与恶性、肺炎旁胸腔积液鉴别；治疗包括抗结核和胸腔穿刺抽液；预后多数良好，不规范治疗可致并发症。
一、结核性胸膜炎的定义
结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔而引起的胸膜炎症，是最常见的肺外结核病之一。结核分枝杆菌可通过直接蔓延、淋巴播散或血行播散等途径累及胸膜。
二、发病机制
1.感染途径
直接蔓延：肺结核病灶靠近胸膜时，结核分枝杆菌可直接侵入胸膜，引起局部炎症。例如，肺部的原发病灶与胸膜粘连，病灶中的结核杆菌可直接扩散至胸膜。
淋巴播散：纵隔、气管旁淋巴结结核的结核分枝杆菌可通过淋巴管逆流至胸膜。儿童时期，纵隔淋巴结结核较为常见，其结核杆菌容易通过淋巴管累及胸膜引发结核性胸膜炎。
血行播散：结核杆菌进入血液循环，形成菌血症，随血流到达胸膜，引起胸膜炎症。这种情况在机体免疫力较低时更容易发生，比如患有艾滋病的人群，由于免疫系统受损，血行播散导致结核性胸膜炎的风险增加。
2.免疫反应：当结核分枝杆菌进入胸膜腔后，机体的免疫系统被激活，T淋巴细胞发挥重要作用，引发细胞免疫反应，导致胸膜出现炎症反应，表现为渗出等病理改变。
三、临床表现
1.症状
全身症状：多见于结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲不振等。不同年龄的人群表现有所差异，儿童可能出现精神萎靡、体重下降等情况；成年人则以低热、盗汗较为常见。生活方式不健康、长期劳累的人群可能更容易出现全身症状加重的情况，而有基础疾病（如糖尿病）的患者，全身症状可能不典型，容易被忽视。
局部症状：主要为胸痛，多为刺痛，在咳嗽或深呼吸时加重，随着胸腔积液量的增加，胸痛可减轻或消失，但会出现胸闷、气短等症状。胸腔积液较多时，患者可出现呼吸困难，严重时可伴有发绀。
2.体征：少量胸腔积液时，可无明显体征；中到大量胸腔积液时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。
四、辅助检查
1.影像学检查
X线检查：少量胸腔积液时，可见肋膈角变钝；中等量积液时，表现为胸腔下部均匀的致密影，上缘呈弧形向上，外高内低；大量积液时，患侧胸腔呈大片致密影，纵隔向健侧移位。不同年龄的患者X线表现可能有一定差异，儿童胸腔容积相对较小，中等量积液可能就会对纵隔产生较明显影响。
胸部CT检查：能更清晰地显示胸腔积液的量和部位，还可发现肺部是否存在结核病灶，有助于明确病因。对于一些不典型的结核性胸膜炎，胸部CT可能更早发现病变。
2.实验室检查
胸腔积液检查：胸腔积液多为渗出液，外观呈草黄色，透明或微浊，比重>1.018，pH<7.3。白细胞计数增多，以淋巴细胞为主。积液中腺苷脱氨酶（ADA）活性增高，对结核性胸膜炎的诊断有一定特异性。结核分枝杆菌涂片或培养可找到结核分枝杆菌，但阳性率较低。
血液检查：血沉常增快，C反应蛋白可升高，结核菌素试验（PPD试验）阳性对诊断有参考价值，但阴性不能排除结核性胸膜炎，尤其是重症患者或免疫抑制患者可能出现假阴性。
五、诊断与鉴别诊断
1.诊断：根据患者的临床表现、影像学检查、胸腔积液检查等综合判断。如果患者有结核中毒症状、胸痛、胸腔积液，胸腔积液为渗出液，ADA升高，结合PPD试验阳性等，可临床诊断为结核性胸膜炎。若能在胸腔积液中找到结核分枝杆菌则可确诊。
2.鉴别诊断
恶性胸腔积液：多有原发肿瘤的病史或表现，胸腔积液多为血性，增长迅速，LDH常>500U/L，CEA可升高，胸腔积液中可找到癌细胞。而结核性胸膜炎的胸腔积液多为草黄色，增长相对较慢，ADA升高更明显。
肺炎旁胸腔积液：多有肺炎病史，胸腔积液为渗出液，但白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，细菌学检查可发现病原菌。结核性胸膜炎的白细胞计数以淋巴细胞为主，细菌学检查多为阴性。
六、治疗
1.抗结核治疗：常用抗结核药物，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则。抗结核治疗需要较长疗程，一般为6-9个月。不同年龄的患者在抗结核治疗时，要注意药物的不良反应及对生长发育等的影响，儿童患者需要特别关注药物对骨骼、肝功能等的影响。
2.胸腔穿刺抽液：少量胸腔积液一般可自行吸收，中等量以上胸腔积液应尽早穿刺抽液，可减轻中毒症状，促进肺复张，防止胸膜粘连增厚。抽液时应注意速度不宜过快、量不宜过大，防止发生复张性肺水肿等并发症。
七、预后
经过规范的抗结核治疗和合理的胸腔穿刺抽液等治疗，大部分患者预后良好，胸膜粘连等并发症可通过规范治疗降低发生风险。但如果治疗不及时或不规范，可能会导致胸膜肥厚、包裹性积液等，影响肺功能，尤其是儿童患者，肺功能的恢复对其生长发育至关重要，应尽量减少并发症的发生。
