慢性肾衰竭的诊断要点
慢性肾衰竭的评估包括病史采集、临床表现、实验室检查、影像学检查及肾活检病理检查。病史采集需了解现病史和既往史；临床表现有消化系统、心血管系统、血液系统及水、电解质和酸碱平衡紊乱等表现；实验室检查涵盖肾功能、尿常规、血常规、血生化等检查；影像学检查有超声、CT及MRI等；肾活检病理检查对病因不明等情况有重要意义。不同年龄人群在各方面表现和检查结果有一定差异。
一、病史采集
1.现病史：需详细询问患者起病的时间、缓急，有无水肿、乏力、纳差、恶心呕吐等症状，了解尿量的变化，包括尿量的多少、排尿次数等，关注是否有血尿、蛋白尿情况，以及是否有高血压、糖尿病等相关疾病的发生发展过程，这些对于判断慢性肾衰竭的进展及病因有重要意义。不同年龄人群慢性肾衰竭的病因有所不同，儿童可能与先天性肾脏发育异常等相关，成年人则常见于原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等，老年人可能还与慢性间质性肾炎等有关，通过现病史能初步推测可能的病因方向。
2.既往史：要询问患者既往是否有肾脏疾病史，如肾炎、肾病综合征等，有无其他系统慢性疾病史，像高血压病、糖尿病等，因为这些基础疾病是引发慢性肾衰竭的常见危险因素。例如糖尿病患者若血糖控制不佳，长期可导致糖尿病肾病进而发展为慢性肾衰竭；高血压患者长期血压控制不良会引起肾小动脉硬化，逐渐影响肾功能。
二、临床表现
1.消化系统表现：早期可出现食欲减退、恶心、呕吐等，随着病情进展，症状可能加重。这是因为体内毒素蓄积影响消化系统功能，不同年龄人群可能表现略有差异，儿童可能除了食欲差外，还可能影响生长发育，老年人则可能因基础身体状况不同，对消化道症状的耐受及表现形式有别。
2.心血管系统表现：常见高血压，长期高血压又会加重肾损害，形成恶性循环；还可能出现心力衰竭、心律失常等，这与水钠潴留、毒素蓄积导致心肌损害等因素有关，不同年龄人群心血管系统的代偿能力不同，儿童心功能代偿相对较好，但长期慢性肾衰竭也会影响其心功能发育，老年人则更容易出现心力衰竭等严重心血管事件。
3.血液系统表现：多有贫血，表现为面色苍白、乏力等，这是由于肾脏分泌促红细胞生成素减少所致，不同年龄人群贫血的严重程度及对机体的影响不同，儿童处于生长发育阶段，贫血对其生长、智力等发育影响更大，老年人贫血会进一步加重其身体虚弱状态。
4.水、电解质及酸碱平衡紊乱表现：可出现水钠代谢紊乱，如水肿或脱水；电解质紊乱，常见高钾血症、低钠血症、低钙高磷血症等；酸碱平衡失调，多为代谢性酸中毒，不同年龄人群对水、电解质及酸碱平衡紊乱的耐受和表现特点不同，儿童调节能力相对较弱，更易出现严重的电解质及酸碱平衡紊乱危及生命，老年人也可能因机体功能衰退，在出现这些紊乱时症状不典型但危害同样严重。
三、实验室检查
1.肾功能检查
血肌酐（Scr）：是反映肾小球滤过功能的重要指标，慢性肾衰竭时血肌酐升高，其升高程度与肾功能损害程度呈正相关，但早期肾脏有一定代偿功能时，血肌酐可能轻度升高或正常，需结合其他指标综合判断。不同年龄人群血肌酐的正常参考值范围不同，儿童血肌酐正常范围低于成年人，随着年龄增长逐渐接近成年人水平。
尿素氮（BUN）：血尿素氮升高常见于肾功能损害，但也受蛋白质摄入、分解等多种因素影响，如高蛋白饮食、消化道出血等可使尿素氮升高，需注意鉴别。
估算肾小球滤过率（eGFR）：能更准确地评估肾小球滤过功能，慢性肾衰竭时eGFR下降，根据eGFR可将慢性肾衰竭分为不同阶段，如1期（eGFR≥90ml/（min·1.73m2））、2期（eGFR60-89ml/（min·1.73m2））、3期（eGFR30-59ml/（min·1.73m2））、4期（eGFR15-29ml/（min·1.73m2））、5期（eGFR<15ml/（min·1.73m2））。
2.尿常规检查：可见蛋白尿、血尿、管型尿等，蛋白尿程度可反映肾脏受损情况，不同病因导致的慢性肾衰竭尿常规表现有所差异，如糖尿病肾病患者除蛋白尿外，可能有微量白蛋白尿早期改变，原发性肾小球肾炎患者尿常规中红细胞、管型等异常更明显。
3.血常规检查：常有贫血表现，血红蛋白降低，网织红细胞计数正常或轻度升高，血小板计数早期正常或轻度升高，晚期可减少。
4.血生化检查：可出现低蛋白血症，血钙降低，血磷升高，血钾、血钠可因病情不同出现异常，如高钾血症或低钾血症、低钠血症等。
四、影像学检查
1.超声检查：能观察肾脏的大小、形态、结构等，慢性肾衰竭时肾脏多缩小、皮质变薄等，通过超声检查可协助判断肾脏的基本情况，不同年龄人群肾脏超声表现略有不同，儿童肾脏相对成年人更具特殊性，老年人肾脏也有其老化的超声表现特点。
2.CT及MRI检查：必要时可进行，有助于更清晰地了解肾脏的形态、结构及有无占位性病变等，但一般不作为慢性肾衰竭诊断的首选检查，在怀疑肾脏有其他特殊病变时可考虑应用。
五、肾活检病理检查
对于病因不明确、病情进展较快或考虑为继发性肾脏疾病导致的慢性肾衰竭，可考虑肾活检病理检查，通过病理检查明确肾脏病变的病理类型，从而为制定治疗方案及判断预后提供重要依据，但肾活检有一定的创伤性，需严格掌握适应证，充分评估患者的身体状况等情况。例如对于年轻患者突然出现肾功能急剧恶化，肾活检有助于明确是急进性肾小球肾炎等严重疾病，而对于老年患者，需综合考虑其基础疾病、身体耐受等情况来决定是否进行肾活检。
