恶性心律失常怎么回事
恶性心律失常是可能危及生命、致心脏泵血功能急剧下降引发严重血流动力学障碍的心律失常，包括室性心动过速、心室颤动等类型，有心肌细胞电生理异常、器质性心脏病等发生机制，有症状和体征表现，可通过心电图、动态心电图监测、心脏电生理检查诊断，治疗原则包括立即处理危及生命的恶性心律失常、药物治疗、非药物治疗（如植入ICD等），不同人群在各方面有相应特点需注意。
一、恶性心律失常的定义
恶性心律失常是指那些可能危及生命的心律失常，它会导致心脏泵血功能急剧下降，引发严重的血流动力学障碍。例如，室性心动过速、心室颤动等都属于恶性心律失常范畴。
二、恶性心律失常的常见类型及特点
1.室性心动过速
特点：通常表现为连续3个或3个以上室性期前收缩，频率一般在100-250次/分钟。心电图上QRS波群宽大畸形，时限通常大于0.12秒。它可发生于有器质性心脏病的患者，如冠心病、心肌病等，也可能在无明显器质性心脏病的人群中出现，其发生可能与心肌缺血、电解质紊乱等因素有关。在年龄方面，各年龄段均可发生，但有基础心脏病的中老年人群相对更易出现。
2.心室颤动
特点：是最严重的心律失常，心电图表现为QRS波群与T波完全消失，代之以形态、振幅与频率均不规则的颤动波。心室颤动发生时，心脏几乎丧失有效的泵血功能，患者会迅速出现意识丧失、抽搐、呼吸停止等表现。常见于急性心肌梗死早期、严重电解质紊乱（如严重高钾血症或低钾血症）、触电、溺水等情况，各年龄段均可发生，尤其是有心脏基础疾病的人群风险更高。
三、恶性心律失常的发生机制
1.心肌细胞电生理异常
心肌细胞的离子通道功能异常是重要机制之一。例如，钠通道、钾通道或钙通道的功能改变，会导致心肌细胞的除极和复极过程异常。以长QT间期综合征为例，是由于编码心脏离子通道蛋白的基因突变，导致心肌细胞复极延迟，从而容易引发恶性心律失常。在年龄方面，长QT间期综合征患者部分为先天性，多见于儿童和青少年；也有获得性因素导致的，可见于各年龄段。
2.器质性心脏病的影响
冠心病患者，冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧，心肌细胞代谢紊乱，容易发生心律失常。例如，心肌梗死区域的心肌细胞电活动不稳定，容易形成折返环路，从而引发恶性心律失常。在性别上，男性冠心病发生率相对较高，所以男性在冠心病基础上发生恶性心律失常的风险可能相对较高。而心肌病患者，如扩张型心肌病，心肌细胞变性、坏死，心肌结构和功能异常，也容易出现恶性心律失常，各年龄段均可发病，但以中老年人多见。
四、恶性心律失常的临床表现
1.症状表现
患者可能出现心悸、胸闷、头晕、黑矇，严重时可出现晕厥、抽搐、意识丧失。例如，发生心室颤动时，患者很快会出现意识丧失，若不及时抢救，可导致死亡。在生活方式方面，过度劳累、情绪激动、大量饮酒等可能诱发恶性心律失常的发作，尤其是本身有基础心脏病的人群。
2.体征表现
听诊时可发现心律不规则，心音强弱不等，脉搏短绌等。对于特殊人群，如儿童，恶性心律失常可能导致其生长发育受到影响，因为心脏泵血功能异常会影响全身各器官的供血，尤其是大脑和重要脏器的供血不足会影响儿童的正常发育。而老年患者发生恶性心律失常时，由于机体代偿能力下降，病情变化往往更为迅速，需要密切观察。
五、恶性心律失常的诊断方法
1.心电图检查
常规12导联心电图是诊断恶性心律失常的重要手段。通过心电图可以明确心律失常的类型，如室性心动过速、心室颤动等的心电图特征具有特异性。例如，室性心动过速的心电图表现为连续宽大畸形的QRS波群，心室颤动则表现为无规则的颤动波。对于儿童患者，心电图检查需要在安静状态下进行，以确保结果准确，因为儿童活泼好动可能影响心电图的波形记录。
2.动态心电图监测（Holter）
可以连续记录24小时或更长时间的心电图，有助于发现间歇性发作的恶性心律失常。对于怀疑有恶性心律失常但常规心电图未捕捉到的患者，Holter检查非常重要。在年龄方面，对于婴幼儿进行Holter监测时，需要注意电极的固定，避免电极脱落影响监测结果。
3.心脏电生理检查
对于一些复杂的恶性心律失常，可通过心脏电生理检查来明确心律失常的发生机制和起源部位。例如，对于室性心动过速，可通过电生理检查诱发心律失常，并进行标测，以指导治疗。这种检查方法适用于药物治疗效果不佳或需要明确心律失常机制的患者，各年龄段均可进行，但需要根据患者的具体情况评估风险。
六、恶性心律失常的治疗原则
1.立即处理危及生命的恶性心律失常
对于心室颤动，应立即进行心肺复苏（CPR）并实施电除颤。电除颤是终止心室颤动最有效的方法，一般采用200-360焦耳的电能进行非同步电除颤。在儿童患者进行心肺复苏和电除颤时，要注意操作的规范性和力量的合适性，儿童的胸外按压深度和电除颤能量与成人有所不同。
2.药物治疗
可选用抗心律失常药物，如胺碘酮等。胺碘酮对多种恶性心律失常有治疗作用，但其使用需要严格掌握适应证和禁忌证。例如，对于心肌梗死合并恶性心律失常的患者，胺碘酮可能是一种选择，但需要考虑患者的肝肾功能等情况。在特殊人群中，如老年患者，使用抗心律失常药物时要更加谨慎，因为老年患者肝肾功能可能减退，药物代谢减慢，容易发生药物不良反应。
3.非药物治疗
对于一些药物治疗效果不佳的恶性心律失常患者，可考虑植入心脏复律除颤器（ICD）。ICD能够自动识别恶性心律失常并进行电除颤治疗，对于有高危因素的恶性心律失常患者，如心肌梗死后左心室射血分数明显降低的患者，植入ICD可以显著降低猝死风险。在儿童患者中，植入ICD需要充分评估患儿的病情和身体状况，因为儿童的生长发育可能会影响ICD的性能和位置等。
