什么是糖尿病性肾病
糖尿病性肾病是糖尿病常见微血管并发症，发病机制涉及高血糖相关机制和血流动力学改变，临床表现有蛋白尿、水肿、高血压等，诊断依据糖尿病病史、尿蛋白检测等，治疗与管理包括血糖控制、血压控制、饮食管理、并发症管理，特殊人群如儿童、老年、妊娠合并者有不同注意事项
一、定义
糖尿病性肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，是由糖尿病引起的肾脏病变，主要特征为肾小球硬化，临床表现为蛋白尿、水肿、高血压等，病情逐渐进展可发展为肾衰竭。
二、发病机制
1.高血糖相关机制
长期高血糖会导致多元醇途径激活，山梨醇和果糖在细胞内蓄积，引起细胞功能紊乱。例如，肾小球系膜细胞内山梨醇增多，可导致细胞肿胀，影响其正常功能。
非酶糖化作用增强，过多的糖与蛋白质结合形成糖化终末产物（AGEs），AGEs可与细胞表面的受体结合，激活多种细胞因子和生长因子的释放，如转化生长因子-β（TGF-β）等，促进细胞外基质的合成增加，导致肾小球基底膜增厚和系膜基质扩张。
2.血流动力学改变
糖尿病患者常存在肾血流量和肾小球滤过率（GFR）增高的情况。在糖尿病早期，高血糖刺激肾脏入球小动脉扩张，使肾小球毛细血管内高压，促使肾小球滤过压升高，导致蛋白尿的产生。随着病情进展，肾小球硬化等病变进一步加重血流动力学紊乱。
三、临床表现
1.蛋白尿
早期糖尿病性肾病可表现为微量白蛋白尿，即尿中白蛋白排泄率在20-200μg/min之间，此时患者可能无明显临床症状，需通过尿白蛋白检测等方法发现。随着病情进展，蛋白尿逐渐增多，可发展为大量蛋白尿，尿蛋白定量超过0.5g/24h，尿液中可出现泡沫且不易消散。
2.水肿
水肿多从下肢开始，逐渐蔓延至全身。其发生机制与蛋白尿导致的低蛋白血症、肾小球滤过率下降以及钠水潴留等有关。例如，大量蛋白质从尿中丢失，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗出到组织间隙引起水肿。
3.高血压
糖尿病性肾病患者常合并高血压，一方面是由于水钠潴留导致血容量增加引起；另一方面与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活有关。高血压又会进一步加重肾脏病变，形成恶性循环。
四、诊断标准
1.糖尿病病史
患者有明确的糖尿病病史，包括1型糖尿病和2型糖尿病。对于1型糖尿病患者，一般在患病5-10年后可能逐渐出现糖尿病性肾病相关表现；2型糖尿病患者诊断时就可能已经存在肾脏受累的潜在风险，且随着病程延长，发病风险增加。
2.尿蛋白检测
尿白蛋白排泄率是重要的诊断指标。在3-6个月内进行3次尿白蛋白检测，其中2次升高，且排除其他引起蛋白尿的因素（如泌尿系统感染、心力衰竭等），可考虑糖尿病性肾病。另外，尿蛋白定量也是诊断的参考指标，大量蛋白尿提示病情较为严重。
3.肾脏病理检查
肾活检是诊断糖尿病性肾病的金标准，但属于有创检查。肾脏病理表现为肾小球基底膜增厚、系膜区基质增多、结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson结节）等典型病变。不过，临床上一般根据糖尿病病史、尿蛋白等表现结合其他检查综合诊断，仅在诊断不明确时考虑肾活检。
五、治疗与管理
1.血糖控制
严格控制血糖是治疗糖尿病性肾病的基础。对于1型糖尿病患者，需使用胰岛素严格控制血糖，使血糖接近正常水平，可减少糖尿病性肾病的发生风险并延缓其进展。2型糖尿病患者可根据病情选择口服降糖药物或胰岛素治疗，同样要将血糖控制在合理范围，一般空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖控制在10.0mmol/L以下等。
2.血压控制
应用降压药物控制血压，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，这类药物不仅能降低血压，还能减少尿蛋白，保护肾功能。例如，贝那普利等ACEI类药物可通过抑制RAAS系统，扩张出球小动脉，降低肾小球内压，减少尿蛋白排泄。血压一般应控制在130/80mmHg以下。
3.饮食管理
限制蛋白质摄入，根据肾功能情况调整蛋白质的摄入量。早期糖尿病性肾病患者可适当限制蛋白质（0.8g/kg/d左右），出现肾功能不全时，进一步限制蛋白质（0.6-0.8g/kg/d），以优质蛋白（如瘦肉、鱼类、蛋类等）为主。同时，限制钠盐摄入，每日钠盐摄入应小于6g，以减轻水肿和高血压。增加膳食纤维摄入，有助于控制血糖和血脂。
4.并发症管理
对于已经出现肾衰竭的患者，可能需要进行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植等。在治疗过程中，要密切监测患者的肾功能、血糖、血压等指标，根据病情变化及时调整治疗方案。
六、特殊人群注意事项
1.儿童糖尿病性肾病
儿童1型糖尿病患者发生糖尿病性肾病相对较少，但一旦发生，病情进展可能较快。由于儿童处于生长发育阶段，在治疗过程中需特别注意药物对生长发育的影响。在血糖控制方面，要选择对生长发育影响较小的胰岛素治疗方案。同时，密切监测儿童的肾功能和生长指标，如身高、体重等，及时调整治疗措施。
2.老年糖尿病性肾病患者
老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、冠心病等。在治疗糖尿病性肾病时，要综合考虑多种疾病的相互影响。在药物选择上，要注意药物的相互作用和对肝肾功能的影响。例如，使用ACEI或ARB类药物时，要密切监测血肌酐水平，防止出现严重的肾功能损害。同时，老年患者对低血糖的耐受性较差，在血糖控制过程中要注意避免低血糖的发生。
3.妊娠合并糖尿病性肾病患者
妊娠会加重糖尿病性肾病患者的肾脏负担。在妊娠前需评估患者的肾功能情况，妊娠过程中要密切监测血压、尿蛋白、血糖等指标。血糖控制要更加严格，以减少对胎儿和母亲的不良影响，但要避免过度降糖导致低血糖。降压治疗要选择对胎儿影响较小的药物。分娩后要继续监测患者的肾功能和血糖等指标，根据情况调整治疗方案。
