什么是急性肾损伤
急性肾损伤是肾功能快速下降的临床综合征，可通过血清肌酐升高或尿量减少诊断，病因有肾前性、肾性、肾后性因素，临床表现分少尿或无尿期、多尿期、恢复期，诊断包括血清肌酐和尿量评估、影像学检查、肾活检，治疗原则为去除病因、维持内环境稳定、肾脏替代治疗，明确病因、早期干预对改善预后重要，不同人群需综合考虑自身特点合理处理。
一、急性肾损伤的定义
急性肾损伤（AKI）是一种突然发生的肾功能快速下降的临床综合征。通常在数小时至数天内出现肾功能指标的显著变化，主要表现为肾小球滤过功能的急剧减退，可伴有氮质废物如肌酐、尿素氮等在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及全身各系统并发症。根据KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）的定义，急性肾损伤可通过血清肌酐（Scr）的升高或尿量的减少来诊断。血清肌酐48小时内升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L），或7天内血清肌酐较基础值升高≥1.5倍，或者持续6小时以上尿量<0.5ml/(kg·h)。
二、急性肾损伤的病因
（一）肾前性因素
主要是由于肾脏灌注不足引起。常见于血容量不足，如大量呕吐、腹泻、大出血等导致有效循环血容量减少；心输出量减少，例如心力衰竭、心肌梗死等情况，使得心脏泵血功能下降，无法为肾脏提供足够的血流；肾血管收缩，如使用某些血管收缩药物、脓毒症时的炎症介质作用等，导致肾血管收缩，肾灌注压降低。不同年龄人群中，婴幼儿可能因腹泻等导致血容量不足的风险较高，老年人由于心功能储备差等原因也更容易出现心输出量减少相关的肾前性因素。
（二）肾性因素
1.肾小球疾病：如急进性肾小球肾炎等，炎症反应导致肾小球滤过功能急剧受损。
2.肾小管间质疾病：包括缺血性肾小管坏死，常见于休克、严重感染等导致肾脏缺血再灌注损伤；肾毒性物质引起的肾小管损伤，例如使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等）、接触重金属、有机溶剂等。不同性别方面，一般无明显性别差异，但某些药物的肾毒性可能因个体差异在不同性别中表现不同。生活方式方面，长期滥用肾毒性药物等不良生活方式会增加肾性急性肾损伤风险。有肾脏基础疾病病史的人群发生肾性急性肾损伤的概率更高。
（三）肾后性因素
由于尿路梗阻导致尿液排出受阻，进而引起肾功能急剧下降。常见的梗阻原因有尿路结石、前列腺增生、泌尿系统肿瘤等。不同年龄阶段，儿童可能因先天性尿路畸形等导致梗阻，老年人则多因前列腺增生、尿路结石等常见原因引起梗阻。
三、急性肾损伤的临床表现
（一）少尿或无尿期
尿量明显减少，成人24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。同时可出现氮质血症，血肌酐、尿素氮进行性升高，伴有电解质紊乱，如高钾血症（表现为心悸、心律失常等）、低钠血症（可出现恶心、呕吐、精神症状等）、代谢性酸中毒（呼吸深快等）。还可能出现全身各系统的并发症，如心血管系统可出现心力衰竭、高血压；呼吸系统可出现肺水肿；消化系统可出现恶心、呕吐、消化道出血等；血液系统可出现贫血、出血倾向等。
（二）多尿期
随着肾功能的逐渐恢复，尿量开始增多，可由少尿期的尿量逐渐增加至每日尿量超过400ml，然后逐渐增多。此期虽然尿量增多，但肾功能仍未完全恢复，仍可能存在电解质紊乱（如低钾血症等）、营养不良等问题，患者可能会出现乏力、消瘦等表现。
（三）恢复期
尿量恢复正常，血肌酐、尿素氮逐渐恢复正常，大部分患者肾功能可恢复至病前水平，但也有部分患者会遗留不同程度的肾功能减退。不同年龄人群在各期的临床表现可能有所不同，婴幼儿由于自身代偿能力相对较弱，病情变化可能更为迅速，需要密切监测；老年人各器官功能衰退，对急性肾损伤的耐受能力差，并发症发生风险更高。
四、急性肾损伤的诊断
（一）血清肌酐和尿量评估
如前所述，依据48小时内血清肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L），或7天内血清肌酐较基础值升高≥1.5倍，或者持续6小时以上尿量<0.5ml/(kg·h)来诊断急性肾损伤。同时需要动态监测血清肌酐的变化以及尿量情况。
（二）影像学检查
对于考虑肾后性因素导致的急性肾损伤，需要进行影像学检查，如超声检查可以观察肾脏的大小、形态以及尿路是否存在梗阻等情况；CT尿路造影等检查可以更清晰地显示尿路结构，有助于发现尿路结石、肿瘤等梗阻原因。不同年龄人群在影像学检查的选择和操作上可能需要考虑其耐受性等因素，婴幼儿可能需要在镇静等情况下进行检查，要充分考虑其安全。
（三）肾活检
对于一些病因不明确、考虑肾性因素导致的急性肾损伤，在病情允许的情况下可考虑进行肾活检，通过病理检查明确肾脏病变的类型和程度，有助于制定治疗方案和判断预后。但肾活检有一定的适应证和禁忌证，需要严格掌握。
五、急性肾损伤的治疗原则
（一）去除病因
针对不同病因进行相应处理，如纠正血容量不足、治疗心力衰竭以改善心输出量、停用肾毒性药物、解除尿路梗阻等。对于肾前性因素导致的急性肾损伤，首要的是补充血容量，恢复肾脏灌注；对于肾后性因素导致的急性肾损伤，关键是迅速解除梗阻。
（二）维持内环境稳定
1.电解质紊乱的纠正：如高钾血症时可采取限制钾摄入、使用药物（如钙剂、胰岛素+葡萄糖等）降低血钾，严重时可能需要透析治疗；低钠血症时根据血钠水平和患者情况补充钠盐等。
2.酸碱平衡失调的纠正：代谢性酸中毒时可根据情况补充碱性药物，如碳酸氢钠等。
（三）肾脏替代治疗
当急性肾损伤患者出现严重的高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重且对利尿剂治疗无效、尿毒症症状明显等情况时，需要进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析等。不同年龄人群在肾脏替代治疗方式的选择和治疗过程中的监护等方面需要特别注意，婴幼儿进行透析时要选择合适的透析通路和透析方案，充分考虑其生长发育和生理特点。
总之，急性肾损伤是一种需要及时诊断和治疗的临床综合征，明确病因、早期干预对于改善预后至关重要，不同人群在各个环节都需要综合考虑其自身特点进行合理的处理。
