糖尿病肾病是糖尿病常见微血管并发症，发病机制涉及高血糖致代谢紊乱和血流动力学异常，临床表现分早期、中期、晚期，诊断靠尿白蛋白检测、肾小球滤过率评估及肾活检，治疗包括血糖控制、血压控制、饮食管理和并发症治疗，特殊人群如儿童、老年、妊娠糖尿病肾病患者有不同注意事项。
一、定义
糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，是由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，主要病理改变包括肾小球硬化、基底膜增厚等。
二、发病机制
1.高血糖导致代谢紊乱：长期高血糖状态下，多元醇途径激活、蛋白激酶C（PKC）活化、晚期糖基化终末产物（AGEs）形成等，引起肾脏细胞代谢紊乱，损伤肾脏结构和功能。高血糖使肾小球滤过率早期升高，这与肾脏血流动力学改变有关，高血糖刺激肾脏产生血管活性物质，如前列腺素、内皮素等，导致肾小球入球小动脉扩张，肾小球毛细血管压升高，滤过率增加。
2.血流动力学异常：肾小球高滤过是糖尿病肾病早期的重要特征。在糖尿病患者中，胰岛素抵抗等因素影响肾脏血流动力学，使得肾小球毛细血管内高压、高灌注、高滤过，进而导致肾小球滤过膜损伤，蛋白质等物质漏出增加。
三、临床表现
1.早期表现：早期可无明显临床症状，部分患者可出现微量白蛋白尿，即24小时尿白蛋白排泄量在30-300mg之间，此时肾小球滤过率可能轻度升高。随着病情进展，尿白蛋白排泄量逐渐增加，肾小球滤过率开始下降。
2.中期表现：出现大量白蛋白尿，24小时尿白蛋白排泄量大于300mg，患者可伴有水肿，多从眼睑、下肢开始逐渐蔓延至全身，这与低蛋白血症有关，因为大量蛋白质从尿中丢失，导致血浆胶体渗透压降低，液体渗出到组织间隙。同时，血压可逐渐升高，与肾脏功能受损、水钠潴留及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等因素有关。
3.晚期表现：肾小球滤过率进一步下降，发展为肾衰竭，出现严重的水肿、高血压难以控制、贫血（由于肾脏分泌促红细胞生成素减少）、代谢性酸中毒等一系列表现。
四、诊断方法
1.尿白蛋白检测：是诊断糖尿病肾病的重要指标。可通过24小时尿白蛋白定量、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）来检测。24小时尿白蛋白定量正常范围小于30mg，30-300mg为微量白蛋白尿，大于300mg为大量白蛋白尿；ACR正常范围男性小于2.5mg/mmol，女性小于3.5mg/mmol，ACR在2.5-25mg/mmol为微量白蛋白尿，大于25mg/mmol为大量白蛋白尿。
2.肾小球滤过率评估：常用估算肾小球滤过率（eGFR）的方法，如基于血清肌酐的MDRD公式或CKD-EPI公式等。eGFR下降是糖尿病肾病进展的重要标志，正常eGFR大于90ml/(min·1.73m2)，eGFR在60-89ml/(min·1.73m2)为轻度下降，30-59ml/(min·1.73m2)为中度下降，小于30ml/(min·1.73m2)为重度下降。
3.肾活检：对于不典型病例或需要明确病理诊断时可考虑肾活检，但一般不作为常规检查。糖尿病肾病的肾活检病理表现主要有肾小球基底膜增厚、系膜基质增生、结节性病变（Kimmelstiel-Wilson病变）等。
五、治疗原则
1.血糖控制：严格控制血糖是治疗糖尿病肾病的基础。可根据患者的病情、年龄、并发症等情况选择合适的降糖药物，如二甲双胍（肾功能不全时需注意调整剂量）、胰岛素等。良好的血糖控制可延缓糖尿病肾病的进展，多项临床研究表明，将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%左右可减少糖尿病微血管并发症的发生风险。
2.血压控制：积极控制血压对于糖尿病肾病患者至关重要。一般目标血压应低于130/80mmHg，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，这类药物不仅能降低血压，还能减少尿蛋白，保护肾功能。例如，雷米普利等ACEI类药物以及氯沙坦等ARB类药物在糖尿病肾病的治疗中被广泛应用，它们通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低肾小球内压，减少蛋白尿。
3.饮食管理：
蛋白质摄入：根据肾功能情况调整蛋白质摄入量。早期糖尿病肾病可适当限制蛋白质摄入，推荐优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量约0.8-1.0g/kg；当肾小球滤过率下降时，进一步限制蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量约0.6-0.8g/kg，以优质动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，减少植物蛋白的摄入，因为植物蛋白含非必需氨基酸较多。
热量摄入：保证足够的热量摄入，以维持正常体重，防止蛋白质分解增加。热量可由碳水化合物提供，选择复杂碳水化合物，如全麦面包、糙米等，避免简单碳水化合物的过多摄入，如精制糖等。
钠摄入：限制钠的摄入，每日钠摄入量应小于3g，以减轻水肿和高血压，建议患者避免食用咸菜、腌制品等高钠食物。
4.并发症治疗：
贫血：当出现肾性贫血时，可补充促红细胞生成素，同时补充铁剂等。促红细胞生成素可刺激骨髓造血，改善贫血症状，多项临床研究证实了促红细胞生成素在肾性贫血治疗中的有效性。
代谢性酸中毒：根据酸中毒的程度给予碳酸氢钠等药物纠正酸中毒，维持体内酸碱平衡。
六、特殊人群注意事项
1.儿童糖尿病肾病：儿童糖尿病多为1型糖尿病，发生糖尿病肾病相对较少，但一旦发生病情进展可能较快。儿童患者在治疗时，血糖控制需更加精细，因为儿童处于生长发育阶段，对胰岛素的需求可能随生长发育而变化，需要密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量。在药物选择上，需考虑儿童的肝肾功能发育情况，避免使用对肝肾功能有较大影响的药物。饮食管理要保证儿童的生长发育需求，在限制蛋白质等摄入的同时，要确保热量和营养物质的充足供应。
2.老年糖尿病肾病：老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、冠心病等。在血糖控制方面，要避免低血糖的发生，因为老年人对低血糖的耐受性较差，可将血糖控制目标适当放宽，如HbA1c控制在8%左右，但仍需根据个体情况调整。血压控制时，要注意降压速度不宜过快，避免脑供血不足等情况发生。药物治疗时要考虑药物之间的相互作用以及对肝肾功能的影响，谨慎选择药物。饮食管理上要根据老年人的消化功能等情况进行调整，保证营养均衡。
3.妊娠糖尿病肾病患者：妊娠期间糖尿病肾病患者的管理较为复杂。血糖控制需要兼顾母亲和胎儿的健康，选择对胎儿影响较小的降糖药物，如胰岛素。血压控制同样重要，要选择对胎儿无明显不良影响的降压药物。在饮食方面，要保证孕妇和胎儿的营养需求，同时控制蛋白质、钠等的摄入。需要密切监测肾功能、血糖、血压等指标，加强产前检查，及时发现和处理可能出现的并发症。
