二尖瓣关闭不全是怎么回事

二尖瓣关闭不全是因二尖瓣结构病变致左心室收缩时血液反流回左心房的心脏瓣膜病，病因包括瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌病变，病理生理改变是左心房负荷等增加致肺循环及左心室变化，临床表现有轻重度不同症状和心脏听诊杂音，诊断靠超声心动图等检查，治疗分内科针对病因、心衰等及外科修补或置换，特殊人群如儿童、老年、女性有不同注意事项，需综合评估管理治疗。

一、定义与解剖基础

二尖瓣关闭不全是指二尖瓣结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）发生病变，导致二尖瓣在左心室收缩期不能正常关闭，使得血液从左心室反流回左心房的一种心脏瓣膜病。正常情况下，二尖瓣在左心室收缩时关闭，保证血液从左心室流向主动脉，而发生关闭不全时，部分血液逆流。

二、病因

1.瓣叶病变

风湿性心脏病：是最常见的病因之一，风湿热反复发作后，二尖瓣瓣叶发生炎症、纤维化、挛缩等病变，影响二尖瓣的关闭功能，多见于20-40岁人群，女性相对多见，与A组乙型溶血性链球菌感染后引起的自身免疫反应相关。

感染性心内膜炎：细菌等病原体侵袭二尖瓣瓣叶，导致瓣叶破损、穿孔等，引起二尖瓣关闭不全，任何年龄段均可发生，有基础心脏疾病或静脉药瘾者等为高危人群。

先天性二尖瓣畸形：如二尖瓣裂缺等，多在儿童时期就可发现相关异常，与胚胎发育过程中心脏结构异常有关。

2.瓣环病变

退行性变：随着年龄增长，二尖瓣瓣环发生钙化等退行性改变，常见于老年人，尤其是60岁以上人群，女性略多于男性，瓣环钙化可影响二尖瓣的正常关闭。

扩张型心肌病：心肌病变导致左心室扩大，瓣环随之扩大，引起相对性二尖瓣关闭不全，可见于各年龄段，有心肌病家族史或长期酗酒等不良生活方式者风险增加。

3.腱索和乳头肌病变

腱索断裂：可因感染性心内膜炎、创伤等引起，突然出现严重的二尖瓣关闭不全症状，中青年人群中因感染性心内膜炎导致腱索断裂相对常见。

乳头肌功能不全：冠心病引起心肌缺血导致乳头肌功能障碍较为多见，多见于有冠心病危险因素（如高血压、高血脂、吸烟等）的中老年人，心绞痛发作时可能出现乳头肌功能不全相关的二尖瓣关闭不全表现。

三、病理生理改变

左心室收缩时，正常情况下血液流向主动脉，而二尖瓣关闭不全时，部分血液反流至左心房，使左心房负荷增加，左心房压力升高，进而导致肺静脉淤血，引起肺循环压力升高，长期可导致肺动脉高压等。同时，左心室在舒张期要接受来自左心房和肺静脉的额外血液，使左心室容量负荷增加，逐渐发生左心室扩大、肥厚，最终可能导致心力衰竭。

四、临床表现

1.症状

轻度二尖瓣关闭不全：可长期无症状，仅在体检时发现心脏杂音。

中重度二尖瓣关闭不全：早期可出现乏力、疲倦等非特异性症状，随着病情进展，可出现劳力性呼吸困难，这是因为肺淤血导致肺顺应性降低，活动时需氧量增加而出现呼吸困难；病情进一步加重可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等左心衰竭表现，严重时可出现右心衰竭表现，如腹胀、下肢水肿等。此外，部分患者可能有心悸等症状。

2.体征

心脏听诊可闻及收缩期吹风样杂音，杂音多向左腋下传导，这是二尖瓣关闭不全的典型体征。严重反流时，心尖区可闻及第三心音，以及由于二尖瓣反流使左心室射血时间缩短，主动脉瓣提前关闭导致的第二心音分裂等。

五、诊断方法

1.超声心动图

是诊断二尖瓣关闭不全的重要检查方法，可明确二尖瓣反流的程度，通过测定反流面积与左心房面积的比值等指标来评估反流程度；还能观察二尖瓣结构和瓣环的情况，如瓣叶是否有病变、瓣环是否扩大等，是无创且常用的检查手段，适用于各个年龄段人群，尤其是怀疑心脏瓣膜病变的患者。

2.X线检查

轻度二尖瓣关闭不全时X线可能无明显异常，中重度反流时可见左心房、左心室增大，肺动脉段突出，肺淤血等表现，对于评估心脏大小和肺循环情况有一定帮助，老年人及有基础心肺疾病者可进行该项检查辅助诊断。

3.心电图

可出现左心房增大、左心室肥厚等心电图改变，如P波增宽、有切迹等左心房肥大表现，以及ST-T改变等左心室肥厚表现，对于判断心脏电活动情况有一定价值，各年龄段患者均可进行心电图检查，但特异性相对超声心动图等较低。

六、治疗原则

1.内科治疗

针对病因治疗：如风湿性心脏病患者需预防风湿热复发，使用青霉素等药物；感染性心内膜炎患者需使用敏感抗生素控制感染等。

心力衰竭治疗：根据心力衰竭的不同阶段，使用利尿剂（如呋塞米等）减轻水肿，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等改善心室重构，β受体阻滞剂（如美托洛尔等）减慢心率、改善心肌重构等药物治疗，适用于各年龄段出现心力衰竭表现的患者，但需注意药物的不良反应及个体差异。

预防并发症：如预防心房颤动的发生，可使用抗凝药物（如华法林或新型口服抗凝药等），但需注意出血风险等，对于有心房颤动高危因素的患者尤为重要。

2.外科治疗

二尖瓣修补术：对于病变较轻的二尖瓣，可通过修补瓣叶、瓣环等恢复二尖瓣的关闭功能，适用于瓣叶病变较轻、瓣环无严重扩张的患者，尤其是年轻患者或希望保留自身瓣膜的患者。

二尖瓣置换术：当二尖瓣病变严重无法修补时，需进行二尖瓣置换术，使用人工瓣膜替代病变的二尖瓣，适用于病变严重的患者，包括老年患者等，但手术风险相对较高，需综合评估患者的身体状况等。

七、特殊人群注意事项

1.儿童患者

先天性二尖瓣畸形导致的二尖瓣关闭不全儿童，需密切监测生长发育情况，因为心脏结构异常可能影响儿童的正常生长。早期可能需要定期进行超声心动图检查，评估病情进展，根据病情决定治疗时机，如是否需要尽早进行手术干预，手术方式的选择需充分考虑儿童的生长发育特点，尽量选择对心脏功能影响小、有利于未来生长的治疗方案。

2.老年患者

老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，在治疗二尖瓣关闭不全时，需综合考虑这些基础疾病的情况。例如，使用ACEI类药物时需注意患者的肾功能情况，因为老年患者肾功能可能有所减退；在选择抗凝药物时，需权衡出血风险和血栓风险，对于有心房颤动的老年二尖瓣关闭不全患者，新型口服抗凝药可能是一种选择，但需根据患者的具体情况（如肌酐清除率等）来决定药物的使用剂量等。同时，老年患者对手术的耐受性相对较差，术前需进行全面的评估，包括心功能、肝肾功能、肺功能等，以降低手术风险。

3.女性患者

女性患者在妊娠期间，由于血容量增加等因素，可能加重二尖瓣关闭不全患者的心脏负担，因此妊娠前需对病情进行评估，咨询心脏科和产科医生，制定合理的妊娠计划。妊娠期间需密切监测心脏功能，如出现心力衰竭等情况需及时处理，分娩方式的选择也需根据心脏功能等情况综合决定，以保障母婴安全。

二尖瓣关闭不全是一种需要综合评估病因、病理生理改变、临床表现并选择合适治疗方式的心脏瓣膜病，不同人群需根据自身特点进行相应的管理和治疗。