什么是不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的心肌缺血综合征，由冠状动脉粥样硬化斑块破裂等致心肌供血减少引发，有斑块变化、血管痉挛、血小板和凝血系统激活等发病机制，有胸痛等症状及多种危险因素，可通过心电图、心肌损伤标志物检测、冠状动脉造影诊断，治疗包括一般治疗、药物治疗、介入治疗、冠状动脉旁路移植术，不同特殊人群有相应注意事项。
一、不稳定型心绞痛的定义
不稳定型心绞痛是一种介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的心肌缺血综合征。它是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、糜烂，伴有不同程度的血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞等因素，导致心肌供血急剧减少而引起的胸部不适症状。
二、发病机制
1.斑块变化：冠状动脉粥样硬化斑块不稳定是关键。斑块破裂使内膜损伤，暴露的胶原纤维等促凝物质激活血小板，形成血小板聚集和血栓，导致血管狭窄或阻塞加重，心肌供血减少。例如，多项研究发现，不稳定型心绞痛患者冠状动脉粥样硬化斑块中易损斑块的比例较高，其斑块纤维帽薄、脂质核心大，容易发生破裂。
2.血管痉挛：冠状动脉可发生痉挛，尤其在有斑块存在的基础上，痉挛会进一步减少心肌供血。研究表明，约有部分不稳定型心绞痛患者存在冠状动脉痉挛因素，痉挛可使血管直径明显缩小，导致心肌缺血症状发作。
3.血小板和凝血系统激活：血小板激活后释放多种活性物质，促进血栓形成，同时凝血系统被激活，进一步加重血管内血栓形成趋势，影响心肌血液供应。
三、临床表现
1.症状特点
胸痛：疼痛部位与稳定型心绞痛相似，多位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌等部位。但不稳定型心绞痛的胸痛特点有所不同，通常疼痛程度更重，持续时间更长，可超过20分钟，且休息或含服硝酸甘油不能缓解或缓解不明显。例如，有的患者胸痛持续30分钟以上，含服硝酸甘油后症状改善不显著。
发作频率增加：可以表现为在较短时间内发作频率明显增多，如原本稳定型心绞痛发作频率为1-2周一次，现在变为1-2天甚至数小时一次。
2.伴随症状：可能伴有出汗、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难等症状，严重时可出现面色苍白、血压下降等休克表现。
四、危险因素
1.年龄与性别：多见于40岁以上的中老年人，男性发病率高于女性，但绝经后女性发病风险逐渐接近男性。这是因为随着年龄增长，冠状动脉粥样硬化的发生率增加，而男性体内激素等因素在一定程度上影响了心血管系统的发病风险，绝经后女性雌激素水平下降，心血管保护作用减弱，发病风险升高。
2.生活方式因素
吸烟：吸烟是重要危险因素，烟草中的尼古丁等成分可损伤血管内皮细胞，促进血小板聚集，加速动脉粥样硬化进程，增加不稳定型心绞痛的发病风险。大量研究证实，吸烟者患不稳定型心绞痛的概率显著高于非吸烟者。
高脂饮食：长期摄入高脂肪食物，可导致血脂升高，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，促进动脉粥样硬化斑块形成，增加不稳定型心绞痛发生几率。例如，长期食用油炸食品、动物内脏等富含高脂肪的食物，会使血液中脂质成分异常增高。
缺乏运动：缺乏体育锻炼会导致身体代谢紊乱，体重增加，血压、血脂、血糖易出现异常，进而促进动脉粥样硬化发展，增加不稳定型心绞痛发病可能。
3.基础疾病
高血压：高血压患者血管壁承受压力增大，易损伤血管内皮，促使动脉粥样硬化发生，同时增加心脏后负荷，使心肌耗氧量增加，容易诱发不稳定型心绞痛。研究显示，高血压患者患不稳定型心绞痛的风险比血压正常者高数倍。
糖尿病：糖尿病患者体内糖代谢紊乱，可导致血管内皮功能障碍，促进动脉粥样硬化形成，且糖尿病患者常合并血脂异常等情况，进一步加重心血管病变，增加不稳定型心绞痛发病风险。
五、诊断方法
1.心电图检查
静息心电图：约有半数不稳定型心绞痛患者在静息状态下心电图可出现ST-T改变，如ST段压低、T波低平或倒置等，但部分患者静息心电图可无明显异常。
动态心电图（Holter）：可连续记录24小时或更长时间的心电图，有助于发现无症状性心肌缺血发作及心绞痛发作时的心电图变化，提高心肌缺血的检出率。
2.心肌损伤标志物检测：血清心肌肌钙蛋白（cTn）是重要的心肌损伤标志物，不稳定型心绞痛患者中，非ST段抬高型心肌梗死患者的cTn可升高，而不稳定型心绞痛不伴非ST段抬高型心肌梗死时，cTn正常或轻度升高。通过检测cTn可帮助鉴别不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。
3.冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，可直接观察冠状动脉血管的形态、狭窄程度及病变部位等。对于疑似不稳定型心绞痛且药物治疗效果不佳的患者，冠状动脉造影有助于明确冠状动脉病变情况，指导进一步治疗。例如，通过冠状动脉造影可以清晰看到冠状动脉某支血管存在严重狭窄或斑块破裂等情况。
六、治疗原则
1.一般治疗
休息：发作时应立即休息，减少心肌耗氧量。
吸氧：对于有呼吸困难等症状的患者，给予吸氧治疗，改善心肌缺氧状态。
2.药物治疗
抗血小板药物：常用药物如阿司匹林，通过抑制血小板聚集发挥作用，可降低心血管事件风险。
抗凝药物：如低分子肝素等，可防止血栓进一步形成和扩展。
硝酸酯类药物：如硝酸甘油等，可扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解胸痛症状。
β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血预后。
他汀类药物：如阿托伐他汀等，具有调脂稳定斑块的作用，可降低血脂水平，稳定动脉粥样硬化斑块。
3.介入治疗：对于冠状动脉病变严重的不稳定型心绞痛患者，如药物治疗效果不佳，可考虑行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），通过植入支架等方式开通狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
4.冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于多支冠状动脉严重病变等不适合PCI的患者，可考虑行CABG手术，改善心肌血供。
七、特殊人群注意事项
1.老年患者：老年不稳定型心绞痛患者常合并多种基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，在治疗时需综合考虑各系统情况。药物选择上要更加谨慎，注意药物之间的相互作用。例如，使用β受体阻滞剂时要密切观察心率、血压变化，因为老年患者对药物的耐受性可能较差。同时，老年患者在进行介入或手术治疗时，手术风险相对较高，需要充分评估患者的全身状况。
2.女性患者：女性不稳定型心绞痛患者在临床表现上可能与男性有所不同，有时胸痛症状不典型，容易被忽视。在诊断和治疗中要提高警惕，详细询问病史。在药物选择方面，某些药物对女性的影响可能有其特殊性，如他汀类药物对女性血脂调节的效果可能与男性略有差异，但总体上仍遵循调脂稳定斑块的原则。在治疗决策时，要充分考虑女性的生理特点和生育需求等因素（如果有相关需求）。
3.糖尿病患者：糖尿病合并不稳定型心绞痛的患者，血糖控制至关重要。在治疗过程中，要严格控制血糖水平，因为高血糖会加重血管内皮损伤和动脉粥样硬化进程。同时，药物治疗时要注意药物对血糖的影响，如某些β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状，需要加强血糖监测。在饮食和运动方面，要根据糖尿病的饮食和运动原则进行调整，既要满足心肌缺血治疗的营养需求，又要控制血糖水平。
