什么叫心肌缺血
心肌缺血是心脏血液灌注减少致供氧等异常的病理状态，其发生机制包括冠状动脉粥样硬化、痉挛及其他因素，临床表现有典型和不典型症状，诊断方法有心电图、负荷心电图及冠状动脉造影等，治疗原则为改善供血、减少耗氧、治疗基础病因，不同人群有相应注意事项
一、心肌缺血的定义
心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。心脏活动所需要的能量几乎完全靠有氧代谢提供，所以即便在安静的时候，心肌的血氧摄取率也很高（约为70%），正常情况下，机体可通过自身调节，促使血液供需相对恒定，保证心脏正常工作。当某种原因导致心肌血液供需失衡，就构成了真正意义上的心肌缺血。
二、心肌缺血的发生机制
（一）冠状动脉粥样硬化
这是导致心肌缺血最常见的原因。冠状动脉粥样硬化会使冠状动脉血管壁增厚、变硬，管腔狭窄。随着病情进展，狭窄程度逐渐加重，就会影响心肌的血液供应。例如，大量流行病学研究表明，高胆固醇血症、高血压、糖尿病等因素会促进冠状动脉粥样硬化的发生发展，而这些因素在不同年龄、性别人群中的分布和影响程度有所不同。对于年龄较大的人群，随着血管的自然老化，加上不良生活方式等因素，更容易出现冠状动脉粥样硬化相关的心肌缺血；在性别方面，绝经前女性由于雌激素的保护作用，相对男性发生冠状动脉粥样硬化相关心肌缺血的风险较低，但绝经后这种保护作用减弱，风险逐渐接近男性。
（二）冠状动脉痉挛
冠状动脉痉挛可引起冠状动脉的收缩，导致血管狭窄，进而减少心肌的血液供应。比如，一些诱发因素如大量吸烟、过度劳累、情绪激动等可能会促使冠状动脉痉挛的发生。对于有吸烟习惯的人群，烟草中的尼古丁等成分会刺激血管收缩，增加冠状动脉痉挛引发心肌缺血的风险；长期处于高压力、过度劳累状态的人群，身体的应激反应可能导致冠状动脉痉挛，从而出现心肌缺血相关症状。
（三）其他因素
如贫血会使血液携氧能力下降，即使冠状动脉供血正常，也会导致心肌相对缺氧；严重的心律失常可影响心脏的正常节律和泵血功能，进而影响心肌的血液灌注。对于贫血患者，不同年龄阶段的表现有所不同，儿童贫血可能会出现生长发育迟缓等表现，同时也增加了心肌缺血的风险；心律失常在老年人群中相对较为常见，随着年龄增长，心脏传导系统功能减退等因素容易引发心律失常，进而可能导致心肌缺血。
三、心肌缺血的临床表现
（一）典型症状
1.心绞痛：多表现为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后，可放射至心前区、左肩、左臂内侧等，疼痛性质常为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油等硝酸酯类药物后可缓解。不同年龄人群心绞痛的表现可能有一定差异，老年患者症状可能不典型，可能仅表现为胸闷、气短等。
2.心悸：患者可自觉心跳加快、心慌，这是因为心肌缺血导致心脏节律异常或心功能改变引起的。在生活方式方面，长期熬夜、过度运动等可能会诱发或加重心悸症状。
（二）不典型症状
1.胃肠道症状：部分患者可能表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐等，容易被误诊为胃肠道疾病。这是因为心肌缺血时产生的乳酸等物质刺激神经，可能会反射性引起胃肠道不适，在老年人群中这种不典型表现更为常见，因为老年人的神经反射可能不如年轻人敏感，容易造成误诊漏诊。
2.呼吸困难：表现为活动后气短、喘息等，严重时可能在休息时也会出现呼吸困难。这是由于心肌缺血导致心功能下降，肺淤血引起的。对于有基础心肺疾病的人群，如慢性阻塞性肺疾病患者合并心肌缺血时，呼吸困难的症状可能会更加明显，需要特别注意鉴别。
四、心肌缺血的诊断方法
（一）心电图检查
1.静息心电图：是最常用的检查方法之一，可发现ST-T改变等心肌缺血的表现，如ST段压低、T波低平或倒置等。但静息心电图只有在心肌缺血发作时才能捕捉到异常，约有一半的心肌缺血患者在静息时心电图可能正常。不同年龄人群的心电图正常参考值有一定差异，儿童的心电图在不同年龄阶段有其独特的特点，与成人不同。
2.动态心电图（Holter）：可连续记录24小时或更长时间的心电图，能提高心肌缺血的检出率，尤其是对于发作不频繁的心肌缺血患者。它可以记录患者在日常活动状态下的心电图变化，对于了解心肌缺血发作的频率、规律以及与患者活动、症状的关系有重要价值。
（二）负荷心电图检查
1.运动负荷心电图：让患者在运动平板上运动，通过增加心脏负荷来激发心肌缺血，观察运动过程中及运动后心电图的变化。常见的运动方案有Bruce方案等。对于能够进行运动的人群适用，但对于有严重心血管疾病、急性心肌梗死急性期等患者不适用。不同年龄人群的运动负荷耐受程度不同，老年人的运动负荷量需要根据其身体状况进行个体化调整。
2.药物负荷心电图：对于不能运动的患者，可使用药物如多巴酚丁胺等增加心脏负荷来激发心肌缺血，通过观察心电图变化来诊断心肌缺血。
（三）冠状动脉造影检查
这是诊断心肌缺血的金标准。通过向冠状动脉内注入造影剂，可清晰显示冠状动脉的形态、狭窄部位、程度等情况。对于考虑心肌缺血但通过其他检查不能明确诊断的患者，可考虑进行冠状动脉造影检查。该检查有一定的创伤性，但对于明确治疗方案具有重要意义。
五、心肌缺血的治疗原则及相关注意事项
（一）治疗原则
1.改善心肌供血：使用硝酸酯类药物等扩张冠状动脉，增加心肌供血。
2.减少心肌耗氧：通过β受体阻滞剂等药物降低心率、减弱心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量。
3.治疗基础病因：如控制高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病，对于冠状动脉粥样硬化患者，可根据病情考虑进行冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术等。
（二）不同人群的注意事项
1.老年人群：老年心肌缺血患者往往合并多种基础疾病，在治疗过程中需要更加谨慎，密切监测药物的不良反应。由于老年人肝肾功能减退，药物代谢能力下降，所以在选择药物时要考虑其肝肾功能情况，避免使用可能加重肝肾功能负担的药物。同时，老年患者的病情变化可能较为隐匿，需要密切观察症状变化，定期复查相关指标。
2.儿童人群：儿童心肌缺血相对较少见，一旦发现心肌缺血，需要仔细寻找病因，可能的病因包括先天性心脏病等。在治疗上要优先考虑非药物干预的可能性，如对于由先天性心脏病引起的心肌缺血，可能需要根据具体病情评估是否需要进行手术治疗等。同时，要关注儿童的生长发育情况，治疗过程中要考虑药物对儿童生长发育的影响。
3.女性人群：绝经前女性心肌缺血的风险相对较低，但绝经后风险增加。在治疗时除了常规的治疗措施外，要关注激素替代治疗等相关问题，但需在医生的严格评估下进行，因为激素替代治疗有一定的适应证和禁忌证。同时，女性在治疗过程中可能更关注药物对生活质量的影响等方面，医生在治疗时要充分考虑这一点，给予个体化的治疗方案。
4.有特殊生活方式人群：对于吸烟人群，必须严格戒烟，因为吸烟是导致心肌缺血的重要危险因素之一。对于长期久坐、缺乏运动的人群，需要建议其增加运动量，适当的运动有助于改善心血管功能，但运动方式和运动量需要根据个人身体状况进行个体化制定。对于长期高盐、高脂饮食的人群，需要指导其调整饮食结构，采用低盐、低脂、富含膳食纤维的饮食，以控制基础疾病的进展，减少心肌缺血的发生风险。
