什么是蛋白尿肾病

蛋白尿肾病是以蛋白尿为主要表现的肾脏疾病，常见病因有原发性肾小球疾病（如肾小球肾炎、遗传性肾小球疾病）和继发性肾小球疾病（如糖尿病肾病、高血压肾损害、系统性红斑狼疮性肾炎）；临床表现主要有蛋白尿、水肿及其他全身或原发病相关表现；诊断需通过尿液、血液检查及肾脏病理检查；治疗包括针对原发病、减少尿蛋白及对症支持治疗；预后与病因、治疗时机及年龄等多种因素有关，早期有效治疗部分患者病情可控制，延误则可能预后差。

一、蛋白尿肾病的定义

蛋白尿肾病是一种以蛋白尿为主要表现的肾脏疾病。正常情况下，肾小球滤过膜具有屏障作用，能阻止蛋白质大量从尿液中漏出。当各种病因导致肾小球滤过膜受损或肾小管重吸收功能障碍时，尿液中蛋白质含量增加，超过正常范围（一般尿蛋白定性试验呈阳性，24小时尿蛋白定量超过150mg），就形成了蛋白尿肾病。

二、蛋白尿肾病的常见病因

1.原发性肾小球疾病

肾小球肾炎：如微小病变性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等。不同类型的肾小球肾炎发病机制不同，例如微小病变性肾小球肾炎可能与肾小球足细胞的损伤有关，其发病可能与机体的免疫功能紊乱相关，免疫系统产生的异常物质攻击足细胞，导致滤过膜通透性增加，出现大量蛋白尿。在年龄方面，不同类型的肾小球肾炎好发年龄有差异，比如微小病变性肾小球肾炎多见于儿童；膜性肾病则多见于中老年人。

遗传性肾小球疾病：如先天性肾病综合征（芬兰型），这是一种常染色体隐性遗传性疾病，由于编码肾小球滤过膜相关蛋白的基因发生突变，导致肾脏结构和功能异常，从婴儿期就可能出现蛋白尿等表现。

2.继发性肾小球疾病

糖尿病肾病：是糖尿病常见的微血管并发症之一。长期高血糖状态会损伤肾小球微血管，导致肾小球基底膜增厚、系膜基质增生等病变，进而影响肾小球的滤过功能，出现蛋白尿。在生活方式方面，长期高糖饮食、缺乏运动等不良生活方式会增加糖尿病的发病风险，从而间接增加糖尿病肾病的发生几率。糖尿病患者的病史长短与糖尿病肾病的发生发展密切相关，病史越长，发生糖尿病肾病的可能性越大。

高血压肾损害：长期高血压会使肾小球内囊压力升高，肾小球毛细血管壁结构受损，导致肾小球硬化和肾间质纤维化，影响肾脏的滤过功能，出现蛋白尿。高血压患者的血压控制情况是关键因素，如果血压长期控制不佳，会加速肾脏损害的进程。不同性别在高血压肾损害的发病上可能没有明显的本质差异，但女性在围绝经期等特殊时期，由于激素水平变化等因素，血压波动可能更明显，需要更密切关注对肾脏的影响。

系统性红斑狼疮性肾炎：这是一种自身免疫性疾病，多见于育龄期女性。患者体内产生大量自身抗体，攻击肾脏等多个脏器，导致肾小球病变，出现蛋白尿。自身免疫反应的异常激活是其发病的核心机制，生活中的感染、紫外线暴露等因素可能诱发或加重自身免疫反应。

三、蛋白尿肾病的临床表现

1.蛋白尿：是最主要的临床表现，尿液外观可能出现泡沫增多，且长时间不消失。不同程度的蛋白尿表现有所差异，轻度蛋白尿可能仅在尿常规检查中发现尿蛋白阳性，24小时尿蛋白定量可能在1-2g左右；中度蛋白尿24小时尿蛋白定量可能在2-3.5g；重度蛋白尿则24小时尿蛋白定量超过3.5g。

2.水肿：由于蛋白尿导致血浆蛋白丢失，血浆胶体渗透压降低，水分从血管内渗出到组织间隙，引起水肿。水肿可表现为眼睑、面部水肿，晨起时较为明显，随着病情进展可出现下肢水肿、全身性水肿等。在年龄方面，儿童患者出现水肿时可能更易被家长发现，因为儿童的活动相对受限，水肿表现可能更明显；而老年人由于身体机能衰退，对水肿的感知可能相对不敏感，且可能同时合并其他疾病，水肿表现可能不典型。

3.其他表现：病情严重时可能出现乏力、腰酸、食欲不振等全身症状。如果是由某些继发性疾病引起的蛋白尿肾病，还可能伴有原发病的相关表现，如糖尿病肾病患者可能伴有多饮、多食、多尿等糖尿病症状；系统性红斑狼疮性肾炎患者可能伴有发热、皮疹、关节疼痛等表现。

四、蛋白尿肾病的诊断方法

1.尿液检查

尿常规：通过尿蛋白定性试验初步判断是否存在蛋白尿，同时可观察尿液中是否有红细胞、白细胞等其他成分异常，辅助判断肾脏病变的类型。例如，肾小球源性蛋白尿常伴有红细胞等成分异常，而肾小管源性蛋白尿一般以小分子蛋白为主，红细胞等成分相对较少。

24小时尿蛋白定量：准确测定24小时尿液中蛋白质的含量，是诊断蛋白尿肾病及评估蛋白尿严重程度的重要指标。正常24小时尿蛋白定量小于150mg，当超过150mg时提示蛋白尿，根据定量结果可分为轻度、中度、重度蛋白尿。

2.血液检查

肾功能检查：包括血清肌酐、尿素氮等指标，用于评估肾脏的滤过功能。血清肌酐升高提示肾小球滤过功能受损，尿素氮也可能相应升高。不同年龄阶段的人群血清肌酐的正常参考值有所差异，儿童的血清肌酐正常范围相对低于成年人。

血浆蛋白测定：了解血浆白蛋白水平，因为蛋白尿会导致血浆白蛋白丢失，血浆白蛋白降低是蛋白尿肾病常见的血液学改变之一。例如，大量蛋白尿患者常伴有低白蛋白血症，可导致血浆胶体渗透压降低，加重水肿。

3.肾脏病理检查

对于明确诊断和判断病情严重程度、指导治疗及预后评估具有重要意义。通过肾穿刺活检获取肾脏组织，进行光镜、免疫荧光、电镜等检查，能够明确肾脏病变的病理类型，如肾小球肾炎的具体亚型、是否存在免疫复合物沉积等情况。对于儿童患者，肾穿刺活检虽然有一定风险，但在明确诊断和制定治疗方案方面非常关键，需要在充分评估风险后谨慎进行。

五、蛋白尿肾病的治疗原则

1.针对原发病治疗

如果是原发性肾小球疾病，根据不同的病理类型采取相应的治疗措施。例如，微小病变性肾小球肾炎常对糖皮质激素治疗敏感，可使用糖皮质激素进行治疗；膜性肾病的治疗则需要根据病情的轻重等因素综合考虑，可能需要联合使用免疫抑制剂等药物。对于继发性肾小球疾病，如糖尿病肾病，主要是控制血糖、血压、血脂等，严格的血糖控制（如使用胰岛素等降糖药物将血糖控制在合理范围）有助于延缓糖尿病肾病的进展；高血压肾损害则需要积极控制血压，可使用降压药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，这类药物不仅能降低血压，还能减少尿蛋白，保护肾脏功能。

2.减少尿蛋白

除了针对原发病治疗外，一些药物可以起到减少尿蛋白的作用。如ACEI或ARB类药物，除了降压作用外，还能通过扩张出球小动脉，降低肾小球内压，减少尿蛋白的漏出。在使用这些药物时，需要密切监测肾功能和血钾水平，尤其是老年人或肾功能不全的患者，因为可能存在血钾升高的风险。

3.对症支持治疗

对于水肿明显的患者，可适当使用利尿剂减轻水肿，但需要注意避免过度利尿导致血容量不足等并发症。在饮食方面，需要根据患者的肾功能情况进行调整，一般建议适量优质蛋白饮食，以补充丢失的蛋白质，但又要避免过多蛋白质摄入加重肾脏负担。例如，肾功能正常的蛋白尿肾病患者可适当摄入瘦肉、鸡蛋、牛奶等优质蛋白；肾功能不全的患者则需要限制蛋白质的摄入量，选择优质低蛋白饮食。

六、蛋白尿肾病的预后

蛋白尿肾病的预后与多种因素有关。如果能早期明确病因并进行积极有效的治疗，部分患者的病情可以得到控制，蛋白尿减少，肾功能稳定。例如，微小病变性肾小球肾炎儿童患者经过及时治疗后预后相对较好，多数可以完全缓解。但如果病情延误，发展到肾功能衰竭阶段，预后则较差，可能需要进行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植等。原发性肾小球疾病中，膜性肾病的预后相对多样，部分患者病情进展缓慢，而部分患者可能较快进展为肾功能不全；糖尿病肾病患者的预后与糖尿病的控制情况、蛋白尿的程度等密切相关，血糖控制不佳、蛋白尿严重的患者预后相对较差。在年龄方面，儿童患者相对成人可能有更好的修复能力，但也需要根据具体病情判断；老年人由于身体机能衰退，对治疗的耐受性相对较差，预后可能受到一定影响。