心包积液是什么
心包积液是心包腔内液体异常增多，病因有感染性（细菌、病毒、真菌）和非感染性（自身免疫、肿瘤、心脏损伤后、内分泌代谢等），临床表现有呼吸困难、胸痛等症状及相应体征，诊断靠超声心动图等影像学和实验室检查，治疗分针对病因和对症，特殊人群如儿童、老年人、妊娠期女性、免疫力低下人群有不同注意事项
一、定义
心包积液是指心包腔内积聚了过多的液体。正常的心包腔内有少量起润滑作用的液体，一般不超过50毫升，而当心包腔内液体量异常增多时，就称为心包积液。
二、病因
1.感染性病因
细菌感染：如结核杆菌感染可引起结核性心包炎并导致心包积液，有研究表明在一些结核病高发地区，结核是心包积液的常见病因之一；细菌如金黄色葡萄球菌等引起的化脓性心包炎也会出现大量心包积液。
病毒感染：柯萨奇病毒、埃可病毒等引起的病毒性心包炎，也可能引发心包积液，病毒感染后可导致心包的炎症反应，使得液体渗出增多。
真菌感染：在免疫力低下的人群中，如长期使用免疫抑制剂者、艾滋病患者等，可能发生真菌感染引起的心包炎进而出现心包积液。
2.非感染性病因
自身免疫性疾病：像系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病，机体的自身免疫反应累及心包，导致心包出现炎症渗出，引发心包积液。例如系统性红斑狼疮患者，约有10%-20%会出现心包积液相关表现。
肿瘤性病因：原发性心包肿瘤或其他部位的肿瘤转移至心包，都可能引起心包积液。如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等都可能转移至心包，肿瘤细胞刺激心包导致液体产生增多。
心脏损伤后综合征：如心肌梗死、心脏手术等心脏损伤后，机体出现自身免疫反应，可引起心包积液，一般在心脏损伤后数天至数周内出现。
内分泌代谢性疾病：如甲状腺功能减退症，黏液性水肿可累及心包，导致心包积液；尿毒症患者由于体内代谢废物潴留等多种因素，也容易出现心包积液。
其他：如外伤导致心包受损，也可能引起心包积液；某些药物也可能引发药物性心包炎导致心包积液，但相对较少见。
三、临床表现
1.症状
呼吸困难：是心包积液比较突出的症状，患者可表现为呼吸浅快，这是因为心包积液增多，压迫肺脏和支气管，影响肺的通气功能所致。尤其在活动后，呼吸困难会加重。
胸痛：部分患者会出现胸痛，疼痛性质多为钝痛、刺痛或闷痛，疼痛部位可在心前区、胸骨后等，疼痛程度不一。当心包积液为迅速积聚时，胸痛可能相对明显；而缓慢积聚的心包积液，胸痛症状可能较轻。
其他症状：还可能出现乏力、发热（如果是感染性病因引起的心包积液可能伴有发热）、咳嗽、腹胀等症状。如果是肿瘤性病因导致的心包积液，还可能伴有原发病肿瘤相关的表现，如体重减轻等。
2.体征
心包摩擦音：早期心包积液量较少时，可能听到心包摩擦音，呈搔抓样，与心跳一致，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显。
心脏体征：心界向两侧扩大，心尖搏动减弱且远不如正常，心音低而遥远。大量心包积液时，可出现Ewart征，即左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音并可闻及支气管呼吸音；还可能出现奇脉，表现为吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气时又恢复原状，这是由于大量心包积液导致心脏舒张受限，吸气时右心回流受阻，右心室排入肺循环的血量减少，左心室的充盈也减少，致使脉搏减弱。
四、诊断方法
1.影像学检查
超声心动图：是诊断心包积液最简单、可靠的方法。可发现心包腔内的无回声区，能准确测量心包积液的量，还可以评估心脏的结构和功能。一般认为，心包积液量小于50毫升时，M型超声心动图可发现心室舒张期右室前壁与胸壁之间出现无回声区；当积液量在50-100毫升时，二维超声心动图可显示心室舒张期房室沟处的无回声区；大量心包积液时，可见心脏摆动征等表现。
X线检查：心包积液量超过300毫升时，心影可向两侧扩大，呈烧瓶样，心缘各弓的正常界限消失；积液量超过1000毫升时，心影呈球形，透视下可见心脏搏动减弱或消失。
CT和MRI检查：CT和MRI对于心包积液的诊断也有一定价值，不仅可以显示心包积液的量，还能帮助判断积液的性质，如通过CT值的测定等初步判断是渗出液还是漏出液等情况，同时可以发现心包的病变情况，如是否存在心包增厚、肿块等。
2.实验室检查
血液检查：如果是感染性心包积液，血常规可出现白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高等感染指标；对于自身免疫性疾病相关的心包积液，可能会有自身抗体阳性，如系统性红斑狼疮患者可出现抗核抗体、抗双链DNA抗体等阳性；肿瘤性心包积液时，肿瘤标志物可能会有异常，如癌胚抗原等可能升高，但肿瘤标志物升高并不一定就是心包积液为肿瘤性，需要结合其他检查综合判断。
心包穿刺液检查：对心包穿刺抽出的液体进行检查，有助于明确心包积液的性质。如果是渗出液，一般外观较为混浊，细胞数增多，蛋白含量较高；漏出液则外观清亮，细胞数较少，蛋白含量较低。通过生化检查、细胞学检查等可以进一步区分是感染性、自身免疫性还是肿瘤性等病因引起的心包积液。例如，结核性心包积液的穿刺液中可能找到结核杆菌，或者腺苷脱氨酶（ADA）水平升高；肿瘤性心包积液中可能找到肿瘤细胞。
五、治疗原则
1.针对病因治疗
感染性心包积液：如果是结核性心包积液，需要进行规范的抗结核治疗，常用抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，治疗疗程较长，一般需要6-9个月甚至更长时间，要遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则。如果是化脓性心包积液，需要使用敏感的抗生素进行抗感染治疗，根据细菌培养和药敏试验结果选择合适的抗生素，同时可能需要进行心包穿刺引流等操作，以排出脓液，控制感染。
非感染性心包积液：自身免疫性疾病引起的心包积液，需要使用糖皮质激素等免疫抑制剂进行治疗，如系统性红斑狼疮引起的心包积液，可能需要使用泼尼松等糖皮质激素，根据病情调整剂量；肿瘤性心包积液则需要针对肿瘤进行相应的治疗，如手术、化疗、放疗等，同时可进行心包穿刺引流缓解心包填塞症状；对于心脏损伤后综合征引起的心包积液，一般可使用非甾体类抗炎药如阿司匹林等进行治疗，缓解炎症反应。
2.对症治疗
心包穿刺引流：当出现心包填塞症状时，如呼吸困难进行性加重、血压下降、颈静脉怒张等，需要立即进行心包穿刺引流，迅速排出心包积液，缓解心脏压塞。心包穿刺是一种有创操作，需要严格掌握适应证和操作规范，避免并发症的发生。
支持治疗：对于出现呼吸困难等症状的患者，需要给予吸氧等支持治疗，改善患者的缺氧状况。同时，要注意休息，加强营养，维持水电解质平衡等。
六、特殊人群注意事项
1.儿童：儿童出现心包积液时，病因可能与感染、先天性心脏病等有关。由于儿童的生理特点，病情变化相对较快，在诊断时要更仔细地进行检查，如超声心动图等。治疗上要更加谨慎，对于抗感染治疗要根据儿童的年龄、体重等选择合适的药物及剂量，避免使用可能对儿童生长发育有影响的药物。在进行心包穿刺等操作时，要严格遵循儿科安全护理原则，确保操作的安全性和准确性。
2.老年人：老年人发生心包积液时，病因可能更为复杂，常合并多种基础疾病，如冠心病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病等。在诊断时要综合考虑老年人的多种基础疾病情况，在治疗时要兼顾基础疾病的治疗，选择药物时要考虑药物之间的相互作用以及对老年人肝肾功能等的影响。对于心包穿刺等有创操作，要充分评估老年人的身体耐受性，谨慎进行。
3.妊娠期女性：妊娠期女性出现心包积液时，需要特别谨慎处理。在诊断时要尽量选择对胎儿影响小的检查方法，如超声心动图等。治疗时要权衡药物对胎儿和孕妇的影响，一些药物可能会对胎儿产生不良影响，所以需要在医生的严密监测下选择合适的治疗方案。如果需要进行心包穿刺等操作，要充分考虑妊娠阶段对操作安全性的影响。
4.免疫力低下人群：如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者等，出现心包积液时，感染性病因的可能性相对较高，而且病情可能较为复杂，治疗时要积极寻找可能的感染源，选择敏感的抗感染药物，同时要加强支持治疗，提高患者的免疫力，但使用免疫增强剂等要谨慎，避免加重病情。
