如何评估消化道出血量

消化道出血的评估包括临床表现、实验室检查、内镜检查和影像学检查。临床表现需关注呕血与黑便的性状及头晕、乏力、心悸等表现；实验室检查通过血红蛋白、红细胞计数、网织红细胞计数、血尿素氮等判断失血程度、造血及出血情况；内镜检查可直接观察病变并止血；影像学检查中血管造影能发现出血血管，CT及CTA可辅助发现病变但对腔内病变诊断不如内镜，各检查需结合患者具体情况进行。

一、临床表现评估

（一）呕血与黑便

1.呕血：若为鲜红色血液，提示出血量较大且出血速度较快，血液在胃内停留时间短；若为咖啡色样物质，多是血液经胃酸作用后形成正铁血红素所致，表明出血已在胃内停留一段时间。

2.黑便：柏油样黑便通常提示上消化道出血，当出血量较大时，黑便可能呈暗红色甚至鲜红色，这与肠道蠕动加快有关，说明出血部位较低或出血量较多。对于儿童，由于其消化系统功能与成人有差异，更需密切观察黑便的性状和次数，因为儿童对失血的耐受性相对较差，少量出血也可能迅速引起严重后果。

（二）头晕、乏力、心悸等

1.头晕：当消化道出血量达到一定程度时，会导致循环血容量不足，引起脑部供血相对不足，从而出现头晕症状。对于老年人，本身可能存在心脑血管基础疾病，轻微的消化道出血就可能加重头晕等脑供血不足的表现，因为其血管调节功能相对较差。

2.乏力：失血导致机体氧气输送不足，会使患者感到全身乏力，活动耐力下降。在生活方式不健康、本身存在贫血基础的人群中，这种乏力感可能更为明显。

3.心悸：循环血容量减少刺激心脏代偿性加快搏动，以维持重要脏器供血，从而引起心悸。对于有基础心脏疾病的患者，如冠心病患者，心悸可能会诱发心绞痛等心脏事件，需要特别关注。

二、实验室检查评估

（一）血红蛋白与红细胞计数

1.血红蛋白：血红蛋白浓度是评估失血程度的重要指标。一般来说，血红蛋白每下降10g/L，提示失血量约为400-500ml。但需要注意的是，急性失血早期，由于血液浓缩，血红蛋白浓度可能在短时间内无明显下降，不能仅依据初始血红蛋白值判断出血量，需动态监测。对于儿童，不同年龄段血红蛋白正常范围不同，例如新生儿血红蛋白正常范围约140-220g/L，随着年龄增长逐渐接近成人范围，在评估儿童消化道出血量时，要结合其年龄对应的正常范围来判断血红蛋白下降的意义。

2.红细胞计数：红细胞计数的变化与血红蛋白类似，也是反映失血后贫血程度的指标。持续的红细胞计数下降提示出血仍在继续。

（二）网织红细胞计数

网织红细胞计数升高提示骨髓造血活跃，常见于急性失血后，一般在出血后3-5天开始升高，7-10天达到高峰，随后逐渐下降。这有助于判断出血的持续时间和骨髓的代偿情况。对于有慢性疾病导致骨髓造血功能不佳的患者，网织红细胞计数的变化可能不典型，需要综合其他指标判断。

（三）血尿素氮

上消化道大量出血后，血尿素氮可升高，称为肠源性氮质血症。一般于出血后数小时血尿素氮开始升高，24-48小时达高峰，3-4天恢复正常。如果血尿素氮持续升高超过3-4天，且排除了脱水等其他因素，提示继续出血或再次出血。但需要注意，肾功能不全的患者血尿素氮升高可能不遵循此规律，在评估时要结合患者肾功能情况综合判断。

三、内镜检查评估

内镜检查可以直接观察消化道黏膜病变，明确出血部位和原因。对于急性消化道出血患者，在生命体征相对稳定的情况下，应尽早进行内镜检查，一般建议在出血后24-48小时内进行。通过内镜可以发现溃疡、肿瘤、血管畸形等病变，并可进行相应的止血治疗。对于儿童患者，内镜检查需要在严格的麻醉和监护下进行，要充分考虑儿童的耐受性和安全问题，选择合适的内镜型号和检查操作方式。

四、影像学检查评估

（一）血管造影

对于内镜检查未能明确出血部位且出血量较大的患者，可考虑进行血管造影检查。通过向血管内注入造影剂，可发现造影剂外溢的部位，从而确定出血的血管。但血管造影属于有创检查，有一定的并发症风险，如过敏、血管损伤等，在进行检查前需要充分评估患者的身体状况。

（二）CT及CT血管成像（CTA）

腹部CT可以帮助发现消化道周围的病变，如肿瘤、脓肿等。CTA则可以更清晰地显示血管情况，对于血管性出血有一定的诊断价值。但CT检查对于消化道腔内病变的诊断不如内镜准确，一般作为辅助检查手段。在评估老年患者时，要考虑其可能存在的肾功能不全等情况对造影剂使用的限制。