缺血性脑卒中如何治疗
缺血性脑卒中的治疗包括急性期治疗、一般支持治疗、二级预防及特殊人群注意事项。急性期可静脉溶栓（4.5小时内用rt-PA，6-24小时部分精选用尿激酶等）、血管内治疗（大血管闭塞6-24小时符合条件可行机械取栓等）；一般支持治疗需维持生命体征（监测调整血压、呼吸、体温等）和营养支持；二级预防包括抗血小板治疗（非心源性用阿司匹林等）和控制危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、戒烟限酒等）；特殊人群如老年、女性、儿童患者治疗需各有注意事项。
一、急性期治疗
1.静脉溶栓：
对于符合适应证的缺血性脑卒中患者，在发病4.5小时内可考虑使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行静脉溶栓。大量临床研究表明，rt-PA静脉溶栓能够显著改善患者的预后，降低残疾率和死亡率。其作用机制是通过激活内源性纤溶系统，溶解血栓，恢复脑血流。但需要严格筛选患者，排除禁忌证，如近期有严重出血倾向、脑出血病史等。
对于发病6-24小时内的部分精选患者，也可考虑使用尿激酶等药物进行静脉溶栓，但相对rt-PA的循证依据稍弱。
2.血管内治疗：
对于大血管闭塞导致的缺血性脑卒中，在发病6-24小时内，如果患者符合血管内治疗的适应证，如前循环大动脉闭塞，可考虑行机械取栓治疗。多项大型临床研究证实，机械取栓能够显著提高患者的血管再通率和良好预后率。例如，ESCAPE、EXTEND-IA等研究显示，机械取栓联合标准治疗比单纯标准治疗能使更多患者获得良好功能预后。对于后循环大血管闭塞的患者，发病时间在24小时内且符合条件的也可考虑行血管内治疗。
二、一般支持治疗
1.维持生命体征：
密切监测患者的生命体征，包括血压、呼吸、心率、体温等。对于血压的管理，需要根据患者的具体情况进行调整。如果患者血压过高（收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg），可谨慎使用降压药物；如果血压过低，需要积极寻找原因并进行纠正，以保证脑灌注。对于呼吸功能，要保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧，严重呼吸功能障碍者可能需要机械通气。
体温管理也很重要，发热可能加重脑损伤，对于发热的患者需要积极寻找感染等原因，并进行相应处理，如物理降温或使用退热药物（需谨慎选择，避免对脑血流等产生不良影响）。
2.营养支持：
发病后应尽早开始营养支持，以保证患者的能量需求和营养状况。对于不能经口进食的患者，可考虑鼻饲或胃肠造瘘等方式给予营养支持。营养支持应遵循个体化原则，根据患者的体重、基础代谢率等计算能量需求，保证蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等的合理摄入。
三、二级预防
1.抗血小板治疗：
对于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，通常建议使用抗血小板药物进行二级预防。常用的药物有阿司匹林、氯吡格雷等。例如，CSPPT研究显示，阿司匹林联合氯吡格雷在中国人群中对于缺血性脑卒中的二级预防有一定效果，但需要根据患者的具体情况选择药物。一般来说，阿司匹林的推荐剂量为75-100mg/d，氯吡格雷为75mg/d。对于高危患者可能需要联合使用，但要注意出血风险的评估。
2.控制危险因素：
高血压：积极控制血压，将血压控制在目标范围内（一般建议＜140/90mmHg，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，可进一步降至＜130/80mmHg）。生活方式干预如低盐饮食、适量运动等是基础，同时根据患者情况合理选择降压药物，如ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等。
高血脂：对于有高血脂的患者，应进行调脂治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在目标水平。例如，对于缺血性脑卒中患者，LDL-C应控制在＜1.8mmol/L或使LDL-C水平较基线下降50%以上。常用的调脂药物有他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，他汀类药物不仅可以降低血脂，还具有抗炎、稳定斑块等作用。
糖尿病：对于合并糖尿病的缺血性脑卒中患者，要严格控制血糖。通过饮食控制、运动和药物治疗（如口服降糖药或胰岛素）将血糖控制在合理范围，如糖化血红蛋白（HbA1c）控制在＜7%左右，但要注意避免低血糖的发生。
戒烟限酒：吸烟是缺血性脑卒中的重要危险因素，应劝导患者戒烟；过量饮酒也会增加脑卒中风险，应限制饮酒量，男性每日饮酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g。
四、特殊人群注意事项
1.老年患者：
老年患者缺血性脑卒中的治疗需要更加谨慎。在溶栓和血管内治疗时，要严格把握适应证和禁忌证，因为老年患者可能存在更多的comorbidity（共病），如肝肾功能减退、多种慢性疾病等，这些因素会影响药物的代谢和耐受性。在控制危险因素时，要综合考虑老年患者的生理特点，如血压不能降得过低以免影响脑灌注，调脂药物的选择要考虑对肝肾功能的影响等。
2.女性患者：
女性患者在缺血性脑卒中治疗中，要注意与月经、妊娠、绝经等生理阶段相关的因素。例如，在溶栓治疗时，要考虑月经周期对出血风险的影响；对于育龄期女性，在使用某些药物进行二级预防时，要注意药物对妊娠的潜在影响。在生活方式方面，要根据女性的特点进行健康指导，如妊娠期的血压管理等。
3.儿童患者：
儿童缺血性脑卒中相对少见，但一旦发生需要特别重视。治疗上要优先考虑非药物干预，如针对可能的病因进行处理，如心脏疾病等。在药物使用上要严格遵循儿科安全原则，避免使用不适合儿童的药物，溶栓等治疗的适应证和禁忌证与成人有所不同，需要根据儿童的具体情况谨慎评估。
