前置胎盘和胎盘早剥的鉴别要点

前置胎盘与胎盘早剥可从临床表现、体征检查、辅助检查及病史相关方面鉴别。前置胎盘表现为妊娠晚期或临产时无诱因、无痛性反复阴道流血，腹部检查子宫软等，超声可明确胎盘位置；胎盘早剥是妊娠中期后突发持续性腹痛伴或不伴阴道流血，重型有休克症状，体征检查重型子宫硬如板状等，超声可现胎盘后血肿，需结合病史如妊娠期高血压等鉴别”。

前置胎盘：主要症状为妊娠晚期或临产时，无诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血时间及出血量与前置胎盘类型有关，完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，出血频繁且量较多；部分性前置胎盘出血时间和出血量介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间；边缘性前置胎盘多在妊娠晚期或临产后出血，量较少。年龄较大、有多次刮宫史、剖宫产史等高危因素的孕妇更易发生前置胎盘，这些因素会损伤子宫内膜，使子宫蜕膜血管形成不良，胎盘为摄取足够营养面积增大，延伸至子宫下段。

胎盘早剥：典型症状为妊娠中期以后突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，伴有或不伴有阴道流血，阴道流血量与贫血程度多不成正比。重型胎盘早剥可出现休克症状，如面色苍白、脉搏细速、血压下降等。有妊娠期高血压疾病、外伤史、吸烟、可卡因滥用等情况的孕妇易发生胎盘早剥，妊娠期高血压疾病时底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘从子宫壁剥离；外伤尤其是腹部直接受到撞击等，也可引起胎盘早剥。

体征检查：

前置胎盘：腹部检查子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。胎位清楚，先露高浮，常伴有胎位异常，如臀位等。出血多时胎心可有异常甚至消失。

胎盘早剥：轻型胎盘早剥腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常；重型胎盘早剥子宫硬如板状，有压痛，宫缩间歇时子宫不能放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，胎儿多因缺氧死亡，胎心消失。

辅助检查：

超声检查：是前置胎盘和胎盘早剥常用的辅助检查方法。前置胎盘可明确胎盘位置，确定前置胎盘类型。胎盘早剥时超声检查可见胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开，但需注意超声检查对胎盘早剥的诊断准确率约为70%-94%，且超声检查时要注意孕周，因为胎盘早剥在妊娠早期和中期不易与前置胎盘鉴别，到妊娠晚期可通过超声观察胎盘位置及有无胎盘后血肿等情况来鉴别。

磁共振成像（MRI）：对胎盘早剥的诊断有一定价值，尤其对一些不典型病例，但一般不作为首选检查，多用于超声检查诊断不明确时。对于肥胖孕妇、超声检查图像不清等情况，MRI可更清晰显示胎盘与子宫壁的关系等，但费用较高。

病史相关：

前置胎盘：详细询问孕妇既往有无子宫手术史（如剖宫产、子宫肌瘤剔除术等）、多次流产刮宫史、产褥感染史等，这些病史会增加前置胎盘的发生风险。年轻孕妇若有多次刮宫史，子宫内膜受损，再次妊娠时胎盘为获取足够血供，可能延伸至子宫下段形成前置胎盘。

胎盘早剥：了解孕妇此次妊娠有无妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病等，这些全身性疾病可引起血管病变导致胎盘早剥；还要询问有无外伤史，尤其是腹部受到撞击等情况，明确是否为外伤导致的胎盘早剥。例如有妊娠期高血压疾病的孕妇，其全身小动脉痉挛，胎盘绒毛缺血缺氧，易发生胎盘早剥。