社区获得性肺炎的鉴别诊断

可从临床表现与一般检查、影像学、病原学及特殊情况等方面鉴别社区获得性肺炎，包括不同疾病症状表现差异，血常规、CRP等一般检查初步区分，胸部X线或CT的不同表现及与其他疾病鉴别，痰涂片及培养、血清学检查、核酸检测等病原学鉴别方法，以及免疫功能低下人群和儿童社区获得性肺炎的特殊鉴别情况。

一、临床表现与一般检查鉴别

（一）症状表现差异

社区获得性肺炎患者多起病较急，常见症状有发热、咳嗽、咳痰，部分可伴有胸痛、呼吸困难等。而其他一些疾病可能有不同的症状特点，例如肺结核多有长期低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间；肺癌患者多有长期吸烟史，表现为刺激性干咳、痰中带血、消瘦等，症状相对较隐匿且持续进展。年龄方面，儿童社区获得性肺炎可能症状不如成人典型，可表现为拒食、呼吸急促等；老年人症状可能不典型，发热不明显，而以意识障碍、呼吸衰竭等为主要表现。

（二）一般检查初步区分

1.血常规：社区获得性肺炎患者血常规常表现为白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，提示细菌感染可能；而病毒性肺炎白细胞计数可正常或降低，淋巴细胞比例可增高。例如，细菌性社区获得性肺炎患者白细胞多＞10×10?/L，中性粒细胞百分比＞70%；病毒性肺炎如流感病毒性肺炎，白细胞正常或减低，淋巴细胞计数可减少。性别差异在血常规表现上无特异性差异，但不同年龄人群血常规特点不同，儿童血常规变化相对更迅速，需密切监测。

2.C-反应蛋白（CRP）：社区获得性肺炎患者CRP多升高，且升高程度与感染严重程度相关；而其他非感染性疾病如自身免疫性疾病等CRP也可升高，但一般有其自身疾病的相关表现来鉴别。病史方面，若患者有近期上呼吸道感染史后出现肺炎相关症状，更倾向社区获得性肺炎；若有免疫抑制病史，则需警惕机会性感染等其他病原体感染导致的肺炎。

二、影像学鉴别

（一）胸部X线或CT表现

1.社区获得性肺炎：胸部X线或CT表现多样，细菌性肺炎多表现为肺部片状、斑片状浸润影，可累及单肺或双肺，常见于肺下叶；病毒性肺炎多为间质性改变，表现为肺纹理增粗、网格状阴影等。例如，肺炎链球菌肺炎在X线胸片上早期可表现为肺纹理增粗，随后出现大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中常可见支气管充气征。年龄对影像学表现有影响，儿童社区获得性肺炎的影像学改变可能更不典型，需结合临床综合判断；老年人肺炎可能存在多种基础疾病，影像学表现可能与基础疾病相关表现相互混淆，需仔细鉴别。

2.与其他疾病的影像学鉴别：肺结核的影像学表现多有特异性，常位于肺上叶尖后段、下叶背段，可表现为多形态病灶，如浸润、增殖、纤维化、钙化等同时存在，可有空洞形成；肺癌的影像学表现为肺部占位性病变，可伴有分叶、毛刺、胸膜牵拉等征象。性别对影像学鉴别影响不大，但不同生活方式人群如长期吸烟者肺癌风险高，影像学上需重点排查肺癌可能；有结核病史的人群需警惕肺结核复发或再感染。

三、病原学鉴别

（一）病原体检测方法及意义

1.痰涂片及培养：痰涂片镜检可初步判断是细菌、真菌还是病毒感染，但易受口咽部定植菌污染。痰培养可明确病原菌，例如通过痰培养分离出肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等可支持细菌性社区获得性肺炎的诊断。年龄方面，儿童留取痰标本较困难，可采用胃液培养等方法；老年人留取合格痰标本难度大，需提高标本质量以提高病原学诊断准确性。

2.血清学检查：如肺炎支原体、衣原体等的血清学抗体检测，若抗体滴度呈4倍以上升高有诊断意义。例如，肺炎支原体抗体IgM在感染后1周左右出现，可用于早期诊断肺炎支原体肺炎。病史中若患者有接触支原体感染患者的情况，血清学检查更具参考价值；免疫抑制患者血清学检查结果可能不典型，需结合其他检查综合判断。

3.核酸检测：如呼吸道病毒核酸检测，可快速明确是否为病毒感染及具体病毒类型，对于流感病毒、新冠病毒等的检测有重要意义。不同年龄人群对病毒感染的易感性不同，儿童和老年人相对更易感染某些病毒，核酸检测在这些人群中可早期明确病原，指导治疗。

四、特殊情况鉴别

（一）免疫功能低下人群

免疫功能低下人群如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂患者发生社区获得性肺炎时，病原体可能不典型，可由真菌、卡氏肺孢子菌等感染引起。此时影像学表现可能不典型，病原学检测难度大，需详细询问病史，包括免疫抑制剂使用情况、艾滋病感染情况等，进行针对性的病原学检测，如真菌培养、卡氏肺孢子菌检测等。

（二）儿童社区获得性肺炎

儿童社区获得性肺炎需与支气管异物、先天性心脏病合并肺部感染等鉴别。支气管异物患儿多有异物吸入史，突然出现呛咳后出现肺部感染表现，胸部CT等检查可发现异物征象；先天性心脏病合并肺部感染患儿有先天性心脏病病史，可伴有发绀、心脏杂音等表现，心脏超声等检查可明确心脏病情况。