什么是急性肺栓塞

急性肺栓塞是静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，血栓主要来自下肢深静脉及右心，表现有呼吸困难等症状和相应体征，诊断靠血浆D-二聚体及影像学检查，治疗包括一般处理、呼吸循环支持、抗凝和溶栓等，一般人群和高危人群需采取预防措施

一、急性肺栓塞的定义

急性肺栓塞是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。

二、发病机制

1.血栓来源

下肢深静脉血栓是最主要的来源，长期卧床、下肢活动减少（如术后患者、老年人长时间静坐等）会使下肢静脉血流缓慢，增加血栓形成风险。对于女性而言，口服避孕药等情况可能影响凝血-抗凝平衡，增加下肢深静脉血栓形成几率；老年人由于血管弹性下降、血液高凝状态等因素，也易发生下肢深静脉血栓。

右心血栓也是急性肺栓塞的来源之一，如右心衰竭时右心内血流淤滞易形成血栓，某些心脏疾病患者也可能出现右心血栓脱落导致肺栓塞。

2.血栓阻塞过程：血栓脱落后随血流进入肺动脉及其分支，导致肺动脉部分或完全阻塞，引起肺循环阻力增加，肺动脉压力升高。

三、临床表现

1.症状

呼吸困难是最常见的症状，多为劳力性呼吸困难，活动后加重。这是由于肺通气/血流比例失调等原因导致。对于不同年龄人群，儿童若发生急性肺栓塞可能表现为呼吸急促等非特异症状；老年人可能基础疾病较多，呼吸困难可能被其他基础疾病症状掩盖。

胸痛，可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。胸膜炎性胸痛与栓子堵塞引起的肺组织缺血、坏死及胸膜刺激有关；心绞痛样胸痛可能与冠状动脉痉挛、右心缺血等因素有关。

咯血，常为小量咯血，大咯血少见。这是因为肺组织梗死时肺泡壁毛细血管破裂等原因导致。

晕厥，可为急性肺栓塞的首发症状，多是由于肺动脉大面积阻塞，心输出量急剧下降，脑供血不足引起。

2.体征

呼吸频率增快，是常见体征之一。

发绀，由于肺通气/血流比例失调导致血氧饱和度下降引起。

肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，也可闻及肺动脉瓣区第二心音（P?）亢进或分裂等。

四、诊断方法

1.血浆D-二聚体：急性肺栓塞时，血浆D-二聚体升高。但D-二聚体升高无特异性，许多其他疾病如炎症、感染、创伤等也可导致其升高。一般来说，低概率患者D-二聚体正常可基本排除急性肺栓塞。对于不同年龄人群，儿童的D-二聚体参考值与成人不同，需要依据儿童正常参考范围来判断；老年人由于身体机能下降，其他疾病可能影响D-二聚体水平，需要综合评估。

2.影像学检查

肺动脉造影：是诊断急性肺栓塞的“金标准”，可直接显示肺动脉内的栓子形态、位置等，但属于有创检查，临床应用相对受限。

胸部CT肺动脉造影（CTPA）：能够清晰显示肺动脉内的栓子，是常用的无创检查方法。可以明确肺动脉内是否存在栓子、栓子的部位和范围等。

核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的重要方法，典型表现为肺灌注缺损，而通气正常或接近正常。但对于一些特殊人群，如孕妇，由于核素检查有一定辐射风险，需要谨慎选择。

五、治疗原则

1.一般处理

患者需卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防止栓子进一步脱落。对于老年人，要特别注意保持大便通畅，可适当使用缓泻剂等；对于儿童，要安抚其情绪，避免哭闹导致病情加重。

监测生命体征，如呼吸、心率、血压、血氧饱和度等。

2.呼吸循环支持

对于有低氧血症的患者，可给予吸氧，根据血氧情况调整吸氧浓度。

若出现右心功能不全但血压正常者，可使用利尿剂等；若出现休克等情况，要积极进行抗休克治疗。

3.抗凝治疗

常用抗凝药物有肝素、低分子肝素、华法林等。抗凝治疗的目的是防止血栓进一步扩展和新血栓形成。在使用抗凝药物时，要密切监测凝血功能，根据凝血指标调整药物剂量。对于特殊人群，如孕妇，华法林在妊娠早期可能导致胎儿畸形，妊娠后期可能导致胎儿出血等，需要谨慎选择抗凝药物；老年人由于肝肾功能减退，药物代谢缓慢，需要调整药物剂量并密切监测出血等不良反应。

4.溶栓治疗

对于高危急性肺栓塞患者，有溶栓指征时可考虑溶栓治疗。溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，但也有出血等风险，需要严格掌握溶栓指征和禁忌证。

六、预防措施

1.一般人群

对于长期卧床患者，要鼓励其早期活动，如在床上进行肢体活动、早期下床活动等。对于老年人和术后患者，家属要协助其进行适当的肢体运动。

避免长时间静坐，如长途旅行时要定时起身活动下肢。

2.高危人群

对于有下肢深静脉血栓高危因素的患者，如大型手术患者、创伤患者等，可使用机械预防措施，如足底静脉泵、间歇充气加压装置等；也可根据情况使用药物预防，如低分子肝素等。对于孕妇等特殊高危人群，要更加密切监测，采取合适的预防措施，因为孕妇发生肺栓塞的风险相对较高。