什么是前置胎盘

前置胎盘是妊娠28周后胎盘位置异常的严重并发症，分为完全性、部分性、边缘性、低置胎盘，病因与子宫内膜病变损伤、胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓有关，有妊娠晚期或临产时无痛性阴道流血等表现，通过超声等诊断，对母儿有不良影响，处理原则包括期待疗法和终止妊娠（剖宫产或阴道分娩），高龄孕妇和有多次剖宫产史孕妇需特殊注意。

一、前置胎盘的定义

前置胎盘是妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部的一种妊娠晚期严重并发症。

二、前置胎盘的分类

1.完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。

4.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘距宫颈内口的距离小于20mm，但未达到宫颈内口。

三、前置胎盘的病因

1.子宫内膜病变或损伤：多次流产、刮宫、剖宫产等手术，可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，使得子宫蜕膜血管形成不良，胎盘为摄取足够营养，扩大面积，延伸至子宫下段，从而导致前置胎盘。例如有过剖宫产史的女性，再次妊娠时发生前置胎盘的风险相对较高，这是因为剖宫产手术对子宫下段内膜造成了损伤，影响了胎盘的正常附着位置。

2.胎盘异常：胎盘面积过大，如多胎妊娠时胎盘面积相对较大，容易延伸至子宫下段；胎盘形态异常，如副胎盘等，也可能导致前置胎盘的发生。

3.受精卵滋养层发育迟缓：受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续下移植入子宫下段，从而形成前置胎盘。

四、前置胎盘的临床表现

1.妊娠晚期或临产时无痛性阴道流血：这是前置胎盘的主要症状。完全性前置胎盘初次出血时间较早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘的出血时间和出血量介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间。例如，一位完全性前置胎盘的孕妇，在妊娠28周时可能就会突然出现大量阴道流血，而边缘性前置胎盘的孕妇可能在孕晚期活动后出现少量阴道流血。

2.贫血及休克症状：如果阴道流血量较多，孕妇可出现面色苍白、脉搏增快、血压下降等休克表现，同时伴有贫血。长期慢性失血还可能导致胎儿宫内缺氧、生长受限等情况。

五、前置胎盘的诊断方法

1.超声检查：是诊断前置胎盘的主要方法。可以清楚地看到胎盘与子宫颈内口的关系，能够明确前置胎盘的类型。一般在妊娠20周后通过B超检查即可初步判断胎盘位置。例如，经阴道超声检查对于诊断前置胎盘的准确性相对较高，尤其是对于胎盘下缘与宫颈内口关系的判断更为清晰，但对于有阴道流血的孕妇，需要谨慎操作，避免引起大出血。

2.磁共振成像（MRI）：对于诊断前置胎盘也有一定的价值，尤其是在超声检查结果不明确或需要进一步评估胎盘植入情况时。但一般情况下，超声检查已经能够满足前置胎盘的诊断需求。

六、前置胎盘对母儿的影响

1.对母体的影响

产后出血：前置胎盘附着于子宫下段，产后子宫下段肌组织收缩力较差，不易将胎盘完全剥离，且剥离后血窦不易关闭，容易引起大量产后出血，是前置胎盘最主要的危及母体生命的并发症。

植入性胎盘：前置胎盘偶可发生胎盘植入，可导致胎盘难以自行剥离，需要切除子宫来挽救孕妇生命。

产褥感染：由于胎盘剥离面靠近宫颈口，细菌容易逆行感染，加上产后出血等因素，增加了产褥感染的发生风险。

2.对胎儿的影响

早产：前置胎盘孕妇为了避免大出血，常常需要提前终止妊娠，导致早产儿的发生率增加。而早产儿各器官发育不成熟，容易出现呼吸窘迫综合征、新生儿颅内出血等一系列并发症，严重影响新生儿的生存质量。

胎儿宫内窘迫：由于胎盘位置异常，影响胎儿的血供，可导致胎儿宫内缺氧，出现胎儿生长受限、胎心异常等情况。

七、前置胎盘的处理原则

1.期待疗法：适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。应住院观察，绝对卧床休息，左侧卧位，保持环境安静，给予吸氧、补血等治疗，抑制宫缩（如使用利托君、硫酸镁等药物，但需严格掌握适应证和禁忌证），并密切观察阴道流血情况，定期复查超声了解胎盘位置变化等。例如，对于孕周较小、胎儿情况良好的前置胎盘孕妇，通过期待疗法尽量延长孕周，以提高胎儿的存活率。

2.终止妊娠

剖宫产术：是处理前置胎盘的主要手段。适用于完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘但出血较多估计短时间内不能结束分娩者，以及出现胎儿窘迫等情况时。剖宫产可以迅速娩出胎儿，及时止血，保障母儿安全。

阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘，且胎儿为头位、临产后产程进展顺利、预计短时间内可以分娩者。但在分娩过程中需要密切观察产程进展和阴道流血情况，一旦出现大出血等紧急情况，应立即改行剖宫产术。

八、特殊人群前置胎盘的注意事项

1.高龄孕妇：高龄孕妇发生前置胎盘的风险相对较高，而且孕期并发症较多。在孕期应更加密切地监测孕妇的血压、血糖、胎儿生长发育情况等，加强产前检查的频率。在处理上需要综合考虑孕妇的身体状况和胎儿的情况，权衡期待疗法和终止妊娠的利弊，制定个体化的治疗方案。例如，高龄前置胎盘孕妇在期待疗法过程中，需要更严格地控制宫缩，密切观察阴道流血及胎儿宫内情况，一旦出现异常，应及时终止妊娠。

2.有多次剖宫产史的孕妇：这类孕妇发生前置胎盘尤其是胎盘植入的风险明显增加。在孕期应通过超声等检查密切监测胎盘位置及是否有植入情况。在分娩时，需要做好充分的术前准备，包括大量输血的准备等，以应对可能出现的严重产后出血和胎盘植入等情况。同时，产后也需要密切观察子宫复旧及阴道流血情况，预防产褥感染等并发症。