肺动脉栓塞是什么病

肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支致肺循环障碍的综合征。发病机制包括栓子多来自静脉系统或右心血栓等，病理生理有肺血流减少、阻力增加、右心衰竭、通气-血流比例失调等改变。临床表现有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状及相应体征。诊断靠CT肺动脉造影等影像学和血液检查。治疗有一般、呼吸循环支持、溶栓、抗凝、介入等治疗原则。不同人群如老年人、孕产妇、长期卧床患者有各自特点及注意事项，如老年人表现不典型、药物耐受性差等，孕产妇需权衡胎儿母亲情况，长期卧床者需预防血栓形成。

一、发病机制

1.栓子来源

绝大多数肺动脉栓塞由静脉系统或右心的血栓脱落所致。这些血栓可来源于下肢深静脉，尤其是腘静脉、股静脉等。长期卧床、下肢活动减少的人群，下肢静脉血液回流缓慢，容易形成血栓。此外，右心血栓如右心房、右心室的血栓，也可能脱落导致肺动脉栓塞。

其他栓子来源还包括脂肪栓子（如长骨骨折时脂肪进入血液循环）、羊水栓子（多见于分娩过程中）、空气栓子（如静脉穿刺、潜水员病等情况）等，但相对少见。

2.病理生理改变

肺动脉栓塞后，阻塞部位肺血流减少或中断，肺泡无效腔增加。同时，肺血管阻力增加，右心后负荷加重。如果栓塞面积较大，可引起右心室急性扩张，导致右心衰竭。另外，肺组织缺血缺氧可引起支气管痉挛，进一步影响通气功能。而且，栓塞部位肺组织的肺表面活性物质分泌减少，导致肺泡萎陷，通气-血流比例失调，引起低氧血症。

二、临床表现

1.症状

呼吸困难：是最常见的症状，多为突然发生，程度可轻可重。轻者仅表现为活动后气短，重者可出现端坐呼吸、喘息等。

胸痛：可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛多由于栓塞部位累及胸膜所致；心绞痛样疼痛则是因为右心缺血或冠状动脉痉挛引起。

咯血：常为小量咯血，大咯血少见。一般是因为肺梗死导致肺泡壁或支气管黏膜出血引起。

晕厥：可为肺动脉栓塞的首发症状，多是由于大面积肺动脉栓塞导致心输出量急剧下降，脑供血不足引起。

烦躁不安、惊恐甚至濒死感：部分患者可出现这些表现，与呼吸困难、低氧血症等因素有关。

2.体征

呼吸系统体征：呼吸急促最常见，肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，部分患者可伴有胸腔积液的体征。

循环系统体征：心动过速是常见体征，严重者可出现血压下降、休克等表现，右心扩大者可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进（P?＞A?）、三尖瓣反流性杂音等。

三、诊断方法

1.影像学检查

CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断肺动脉栓塞的重要无创检查方法。可以直接显示肺动脉内的栓子，表现为血管内的充盈缺损。它能够准确发现段以上肺动脉内的血栓，对肺动脉栓塞的诊断具有较高的敏感性和特异性。

核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的经典方法。典型表现为肺灌注缺损，而通气正常或接近正常，即“不匹配”现象。但该检查对亚段以下肺动脉栓塞的诊断价值有限。

磁共振肺动脉造影（MRPA）：对肺动脉内栓子的诊断也有一定价值，尤其适用于对碘造影剂过敏的患者，但检查时间较长，对设备和技术要求较高。

2.血液检查

D-二聚体：血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物。急性肺动脉栓塞时，D-二聚体常升高。但D-二聚体升高缺乏特异性，许多其他疾病如炎症、感染、创伤等也可导致其升高。一般来说，D-二聚体＜500μg/L时，基本可排除急性肺动脉栓塞。

心肌损伤标志物：部分患者可出现肌钙蛋白升高，这是因为肺动脉栓塞导致右心负荷增加，心肌缺血损伤引起。

四、治疗原则

1.一般治疗

患者需卧床休息，保持大便通畅，避免用力排便，以防止栓子再次脱落。同时，密切监测患者的呼吸、心率、血压等生命体征。

2.呼吸循环支持治疗

吸氧：对于有低氧血症的患者，给予吸氧治疗，改善缺氧状况。

抗休克治疗：若出现休克，应积极进行抗休克治疗，如补充血容量、使用血管活性药物等。

3.溶栓治疗

对于高危肺动脉栓塞患者（有休克或低血压表现），应尽早进行溶栓治疗。溶栓药物可溶解血栓，恢复肺组织灌注。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。但溶栓治疗有出血的风险，需要严格掌握适应证和禁忌证。

4.抗凝治疗

抗凝治疗是肺动脉栓塞的基础治疗，可防止血栓进一步形成和复发。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林等。在使用抗凝药物过程中，需要密切监测凝血功能，根据凝血指标调整药物剂量。

5.介入治疗

对于一些高危肺动脉栓塞患者，经积极溶栓或内科治疗无效时，可考虑行肺动脉血栓摘除术、导管碎栓和抽吸血栓等介入治疗方法，但这些治疗方法有一定的创伤和风险，需要严格评估患者的病情后决定是否采用。

五、不同人群特点及注意事项

1.老年人

老年人发生肺动脉栓塞时，临床表现可能不典型，容易被忽视。例如，可能仅表现为非特异性的呼吸困难、乏力等，而缺乏典型的胸痛、咯血等表现。在治疗方面，老年人对药物的耐受性较差，溶栓、抗凝治疗时出血风险相对较高，需要更加密切地监测凝血功能等指标。同时，老年人多合并有其他基础疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，在治疗肺动脉栓塞时需要综合考虑这些基础疾病的治疗，避免药物之间的相互作用。

2.孕产妇

孕产妇是肺动脉栓塞的高危人群，尤其是在分娩前后。孕期子宫增大压迫下腔静脉，导致下肢静脉回流受阻，容易形成血栓。分娩过程中及产后，凝血功能处于高凝状态，也增加了肺动脉栓塞的风险。对于孕产妇的肺动脉栓塞治疗，需要权衡胎儿和母亲的情况。溶栓药物可能对胎儿有影响，抗凝治疗也需要选择对胎儿影响较小的药物。在治疗过程中，要密切关注孕产妇和胎儿的状况。

3.长期卧床患者

长期卧床患者，如术后患者、偏瘫患者等，下肢活动减少，是肺动脉栓塞的高发人群。对于这类人群，预防肺动脉栓塞非常重要。可以通过早期活动下肢、进行下肢按摩、使用气压治疗等方法促进下肢静脉回流，减少血栓形成的风险。如果患者必须长期卧床，要定期评估其发生肺动脉栓塞的风险，采取相应的预防措施。