急性胰腺炎的鉴别诊断

胰腺炎可通过病史、症状特点、实验室检查、影像学检查与其他疾病鉴别。病史方面包括胆源性、酒精性、高脂血症性、外伤性等不同病因的相关病史；症状特点有腹痛（不同病因腹痛表现有别）、恶心呕吐等；实验室检查血清淀粉酶、脂肪酶等有不同变化，血常规、生化检查也有相应表现；影像学检查腹部超声、CT、MRI各有作用；还需与消化性溃疡穿孔、胆石症和胆囊炎、心肌梗死等疾病鉴别。

一、病史与症状特点鉴别

1.病史方面

胆源性胰腺炎：多有胆道疾病史，如胆囊结石、胆囊炎等。患者既往可能有右上腹反复疼痛等胆道疾病相关症状，因为胆道系统与胰腺通过共同的胆管开口，胆道疾病时容易导致胆汁反流进入胰腺，引发胰腺炎。例如有研究表明，约50%-70%的急性胰腺炎与胆道疾病相关。

酒精性胰腺炎：患者有长期大量饮酒史，酒精可刺激胰腺分泌大量黏稠的胰液，还可引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，导致胰管内压升高，引发胰腺炎。长期大量饮酒者患急性胰腺炎的风险显著增加。

高脂血症性胰腺炎：患者多有高脂血症病史，尤其是高甘油三酯血症。体内血脂水平过高时，会影响胰腺的血液循环和代谢，导致胰腺组织受损引发炎症。

外伤性胰腺炎：有腹部外伤史，如腹部钝器伤、手术创伤等，外伤可能直接损伤胰腺组织或影响胰腺的血液供应，从而引发胰腺炎。

2.症状特点

腹痛：急性胰腺炎典型表现为上腹部剧烈疼痛，可向腰背部放射，呈束带样。胆源性胰腺炎腹痛常突然发作，疼痛较为剧烈；酒精性胰腺炎腹痛程度也较严重；而高脂血症性胰腺炎腹痛特点与其他类型可能无明显特异性，但结合病史有助于鉴别。外伤性胰腺炎则根据外伤情况腹痛表现各异。

恶心、呕吐：多数患者有恶心、呕吐症状，呕吐后腹痛不缓解。不同病因引起的胰腺炎恶心、呕吐表现相似，但结合其他病史可辅助鉴别。

二、实验室检查鉴别

1.血清淀粉酶和脂肪酶

血清淀粉酶：发病后2-12小时开始升高，48小时后开始下降，持续3-5天。血清淀粉酶升高程度与病情严重程度不完全平行。胆源性、酒精性等多种原因引起的胰腺炎均可导致血清淀粉酶升高，但高脂血症性胰腺炎时，血清淀粉酶可能正常或轻度升高，需结合其他检查综合判断。

血清脂肪酶：发病后24-72小时开始升高，持续7-10天。血清脂肪酶对急性胰腺炎的诊断特异性较高，尤其是对于就诊较晚的患者，其诊断价值更大。

2.血常规：白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增加。但在严重感染等情况下也可出现类似表现，需结合其他检查鉴别。例如胆源性胰腺炎合并胆道感染时，白细胞升高更为明显。

3.生化检查

血糖：部分患者可出现血糖升高，可能与胰腺受损后胰岛素分泌减少有关。高脂血症性胰腺炎患者常伴有血糖异常，需监测血糖变化。

血钙：部分患者可出现血钙降低，血钙降低程度与病情严重程度相关，多见于重症急性胰腺炎，可能与脂肪酶分解脂肪成脂肪酸后与钙结合形成皂化斑有关。

三、影像学检查鉴别

1.腹部超声：是急性胰腺炎的初步筛查方法。可发现胰腺肿大、胰周渗出等情况。但对于肥胖、胃肠道气体较多的患者，超声检查可能受到限制。胆源性胰腺炎时可同时发现胆道结石、胆囊炎等胆道病变。

2.CT检查：是诊断急性胰腺炎的重要影像学方法。能准确判断胰腺病变的范围和严重程度，如胰腺坏死、胰周渗出等。增强CT还可评估胰腺血供情况，有助于判断预后。酒精性胰腺炎、外伤性胰腺炎等通过CT检查可清晰显示胰腺及周围组织的病变情况。

3.MRI检查：对胰腺病变的诊断价值与CT相似，但在某些方面如对胰腺坏死的评估可能有其特点。对于肾功能不全、对碘对比剂过敏等不适合行CT增强检查的患者，可考虑MRI检查。

四、与其他疾病的鉴别

1.消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈板状腹等。立位腹部X线平片可见膈下游离气体，与急性胰腺炎可通过病史、症状及影像学检查鉴别。

2.胆石症和胆囊炎：右上腹疼痛，可向右肩部放射，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊结石、胆囊炎等病变，与胆源性胰腺炎可通过影像学及病史进一步鉴别。

3.心肌梗死：部分患者可表现为上腹部疼痛，伴有胸闷、胸痛等症状。心电图检查可见心肌梗死的特征性改变，心肌酶谱升高，与急性胰腺炎通过心电图、心肌酶谱等检查鉴别。