急性脑梗死护理查房

急性脑梗死护理包括评估、措施及并发症预防护理。评估涵盖一般情况（年龄、性别、生活方式、病史）和神经系统（意识状态、神经功能缺损症状）；护理措施有一般护理（体位、休息活动、饮食）、病情观察（生命体征、神经系统症状）、康复护理（肢体、语言、吞咽康复训练）；并发症预防护理包括肺部感染（预防与护理）、压疮（预防与护理）、深静脉血栓形成（预防与护理）。

一、急性脑梗死护理评估

1.一般情况评估

年龄：不同年龄段脑梗死患者的发病机制、病情进展可能存在差异，老年患者基础疾病相对较多，康复能力相对较弱。例如，老年患者常合并高血压、糖尿病等，这些基础疾病会影响脑梗死的预后及护理措施的制定。

性别：在一些研究中，男性和女性脑梗死的发病诱因及病情严重程度可能有一定不同，但总体护理评估流程相似，需关注不同性别患者可能存在的特殊健康需求，如女性患者可能在围绝经期等特殊阶段激素水平变化对病情的影响等。

生活方式：包括饮食、运动、吸烟饮酒等情况。长期高盐、高脂饮食的患者，脑梗死复发风险较高；缺乏运动的患者往往身体机能较差，康复训练依从性可能受影响；吸烟饮酒会损伤血管内皮，加重脑血管病变。例如，有长期大量饮酒史的患者，在护理中需关注戒断反应等相关问题。

病史：既往有无高血压、糖尿病、心脏病等病史。有高血压病史的患者需重点监测血压，控制血压在合理范围以减少脑梗死复发风险；有糖尿病病史的患者要关注血糖变化，因为高血糖会加重脑梗死的脑损伤等。

2.神经系统评估

意识状态：通过Glasgow昏迷评分等评估患者意识水平，如患者是清醒、嗜睡、昏睡还是昏迷状态。不同意识状态下护理重点不同，昏迷患者需特别关注气道管理、防止误吸等。

神经功能缺损症状：包括肢体运动功能（如肌力、肌张力）、感觉功能、语言功能、吞咽功能等。例如，评估患者肢体肌力是0级（完全瘫痪）到5级（正常肌力）中的哪一等级，若肌力低则需进行良肢位摆放等防止肌肉萎缩、关节畸形的护理；评估吞咽功能时，可通过洼田饮水试验等初步判断，吞咽障碍患者需防止误吸，必要时给予鼻饲等营养支持方式。

二、急性脑梗死护理措施

1.一般护理

体位护理：根据患者病情及神经功能缺损情况摆放体位。如患者无颅内压增高，可取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；若患者有偏瘫，应保持患肢处于良肢位，如上肢肩关节外展、肘关节屈曲、腕关节背伸等，下肢髋关节伸直、膝关节轻度屈曲等，预防关节挛缩和畸形。

休息与活动：保证患者充足休息，病情稳定后，根据患者身体状况逐渐进行康复活动训练，如早期的床上被动运动等，活动量应循序渐进，以患者不感到疲劳为宜，促进肢体功能恢复。

饮食护理：根据患者吞咽功能情况制定饮食方案。对于吞咽正常患者，给予低盐、低脂、低糖、富含蛋白质和维生素的饮食，鼓励多吃蔬菜水果等富含膳食纤维的食物，保持大便通畅；对于吞咽障碍患者，可给予鼻饲饮食，保证营养摄入，同时注意鼻饲的操作规范，防止鼻饲相关并发症。

2.病情观察

生命体征监测：持续监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。血压需尤其关注，脑梗死患者血压管理需谨慎，一般根据患者基础血压等情况将血压控制在合理范围，如避免血压过高加重出血风险，过低影响脑灌注等。体温变化可能提示感染等并发症，呼吸变化可能与患者意识状态、吞咽障碍导致误吸引起肺部感染等相关，需密切观察并及时处理。

神经系统症状观察：密切观察患者意识状态的变化，如意识障碍程度加重可能提示病情恶化；关注肢体运动、感觉、语言等神经功能缺损症状的变化，若发现症状进行性加重，需及时报告医生并配合处理。

3.康复护理

肢体康复训练：早期进行肢体的被动运动，由医护人员或家属帮助患者活动患肢的各个关节，每日多次，每次10-15分钟左右，防止肌肉萎缩和关节僵硬。当患者病情允许时，逐渐进行主动运动训练，如指导患者进行患肢的握拳、伸指等简单动作，随着病情恢复，逐步过渡到坐起、站立、行走等平衡和步态训练，康复训练需在专业人员指导下进行，根据患者恢复情况调整训练强度和内容。

语言康复训练：对于存在语言障碍的患者，进行语言康复训练。包括发音训练、词语理解与表达训练等，从简单的单字发音开始，逐步过渡到词语、句子的表达，训练过程中要给予患者足够的耐心和鼓励，根据患者语言恢复情况及时调整训练方案。

吞咽康复训练：对于吞咽障碍患者，进行吞咽康复训练。包括口腔感觉训练、吞咽肌群训练等，如让患者进行舌头的前伸、后缩、左右摆动等运动，以及吞咽动作的反复训练等，帮助患者恢复吞咽功能，减少误吸风险。

三、急性脑梗死并发症的预防及护理

1.肺部感染的预防及护理

预防：指导患者进行有效咳嗽咳痰，定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，减少肺部坠积性充血；对于吞咽障碍患者，严格遵循鼻饲操作规范，防止误吸；保持病室空气流通，定期消毒等。

护理：若患者发生肺部感染，密切观察患者体温、咳嗽咳痰情况、肺部体征等，遵医嘱给予抗感染等治疗，协助患者进行呼吸道护理，如吸痰等操作要规范，保证呼吸道通畅。

2.压疮的预防及护理

预防：定时为患者翻身，一般每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推”等动作，防止擦伤皮肤；保持皮肤清洁干燥，对于易出汗部位可使用干爽巾等；在骨隆突处放置气垫圈等减压物品，减轻局部压力。

护理：若发生压疮，根据压疮分期进行相应护理。I期压疮可通过加强翻身等护理措施促进恢复；II期压疮需保护创面，防止感染；对于III期及以上压疮，需请专业伤口护理人员进行处理，如清创、换药等。

3.深静脉血栓形成的预防及护理

预防：指导患者进行患肢的被动运动，促进血液循环；病情允许时鼓励患者早期下床活动，对于不能下床活动的患者，可进行下肢肌肉的按摩等；使用弹力袜等辅助器具促进静脉回流。

护理：密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化等，若怀疑深静脉血栓形成，需立即报告医生，避免随意按摩患肢等操作，防止血栓脱落引起肺栓塞等严重并发症。