什么是消化道出血
消化道出血是指食管到肛门之间消化道的出血，常见原因包括食管、胃及十二指肠、小肠、结肠及直肠等部位的多种疾病，临床表现有呕血、黑便、便血及失血性周围循环衰竭等，诊断方法有病史症状询问、体格检查、实验室检查、内镜检查及影像学检查等，不同人群如儿童、老年人、女性及有基础病史人群有各自的出血特点及注意事项，明确这些对及时诊治消化道出血至关重要。
一、消化道出血的定义
消化道出血是指从食管到肛门之间的消化道发生出血，是临床常见病症。消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。出血可表现为呕血、黑便或便血等不同形式，其出血部位和出血量会影响临床表现。
二、消化道出血的常见原因
1.食管疾病：
食管静脉曲张：多由肝硬化门脉高压引起，门静脉系统血流受阻，导致食管壁静脉丛扩张、迂曲，一旦破裂则会引起较大量出血。例如，在肝硬化患者中，由于肝脏结构破坏，门静脉压力升高，食管静脉回流受阻，进而发生曲张，增加了消化道出血的风险。
食管贲门黏膜撕裂综合征：常因剧烈呕吐等导致腹内压和胃内压突然升高，使食管下段和贲门连接处的黏膜撕裂，引起出血。比如，大量饮酒后剧烈呕吐的患者，就容易出现这种情况。
2.胃及十二指肠疾病：
消化性溃疡：是最常见的原因之一，包括胃溃疡和十二指肠溃疡。胃酸和胃蛋白酶对黏膜的自身消化作用是溃疡形成的主要原因。当溃疡侵蚀周围血管时，就会引起出血。例如，十二指肠溃疡好发于球部，胃溃疡多见于胃角和胃窦小弯，溃疡活动期若侵犯血管，可导致出血，其出血量根据溃疡累及血管的大小而有所不同。
急性胃黏膜病变：多种因素可引起，如严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变（Cushing溃疡）、严重感染和休克等。胃黏膜受到损伤后，黏膜屏障功能破坏，导致胃黏膜出血。比如，严重创伤患者在应激状态下容易发生急性胃黏膜病变，出现消化道出血。
胃癌：肿瘤组织生长迅速，血供相对不足，容易发生坏死、溃疡，侵蚀周围血管而引起出血。胃癌导致的出血多为持续性小量出血，但也可能出现大量出血的情况。
3.小肠疾病：
小肠肿瘤：包括良性肿瘤和恶性肿瘤，如平滑肌瘤、腺癌等。肿瘤生长过程中可能会出现溃疡、出血等情况。例如，小肠腺癌可因肿瘤表面溃烂而导致出血。
肠结核：由结核分枝杆菌感染引起，病变多发生在回盲部，炎症、溃疡可累及血管引起出血。
Meckel憩室：是一种先天性消化道畸形，憩室内异位的胃黏膜可分泌胃酸和胃蛋白酶，引起憩室溃疡、出血。
4.结肠及直肠疾病：
结肠癌：肿瘤组织侵犯周围血管可导致出血，表现为便血，多为暗红色或鲜红色血便。
直肠息肉：尤其是腺瘤性息肉，较大的息肉可能会出现表面糜烂、出血，表现为便血。
痔：内痔是引起便血的常见原因之一，多为便后滴血或喷射状出血，颜色鲜红。
三、消化道出血的临床表现
1.呕血与黑便：
呕血：出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度较慢，呕血多呈咖啡色；若出血量较多、速度较快，呕血则为鲜红色或伴有血块。例如，胃内出血量达到250-300ml时可引起呕血。
黑便：是上消化道出血的特征性表现。血液在肠道内经过硫化物作用形成硫化铁，使大便呈黑色，发亮，类似柏油样，称为柏油样便。一般来说，上消化道出血量超过50ml时可出现黑便。
2.便血：
出血部位在幽门以下者可仅表现为黑便，而出血部位在结肠、直肠等下消化道时，便血多为鲜红色或暗红色。例如，直肠、乙状结肠出血时，便血颜色较鲜红，可附着于粪便表面；若出血量较少且在肠道内停留时间较长，也可能表现为黑便，但一般颜色相对较暗红。
3.失血性周围循环衰竭：
出血量较大时，患者可出现头晕、心慌、乏力、出汗、口渴、晕厥等表现。严重者可出现休克，表现为血压下降、心率加快、面色苍白、四肢湿冷等。出血量占循环血容量的10%-15%时，可无明显临床表现；占20%以上时，出现休克表现；占30%以上时，可出现重度休克。
四、消化道出血的诊断方法
1.病史与症状询问：详细询问患者的既往病史，如是否有溃疡病、肝硬化等病史；了解出血的诱因，如是否有饮酒、服用非甾体抗炎药等情况；仔细询问出血的表现，如呕血、黑便的颜色、量，便血的情况等。
2.体格检查：重点检查生命体征，如血压、心率、呼吸等，了解患者的循环状态；检查腹部情况，如是否有压痛、反跳痛、腹部包块等，有助于判断出血部位和病因。例如，肝硬化患者可能有肝掌、蜘蛛痣、腹水等体征；消化性溃疡患者可能有上腹部压痛等表现。
3.实验室检查：
血常规：可了解患者的血红蛋白、红细胞计数等，判断贫血程度。出血早期，血红蛋白浓度可无明显变化，随着出血的进展，血红蛋白浓度逐渐降低。
大便隐血试验：阳性提示消化道有出血，但需排除饮食等因素的干扰。例如，食用动物血、肝脏等可导致假阳性结果。
凝血功能检查：对于怀疑凝血功能异常引起的出血，如肝硬化患者合并脾功能亢进导致血小板减少等情况，需要进行凝血功能检查。
4.内镜检查：
胃镜：是诊断上消化道出血的首选方法，可直接观察食管、胃、十二指肠球部及降部的病变，明确出血部位和病因，还可进行止血治疗。一般在出血后24-48小时内进行胃镜检查，阳性率较高。
结肠镜：对于下消化道出血，结肠镜检查可直接观察结肠及直肠的病变，如息肉、肿瘤、炎症等，并可进行相应的治疗。
5.影像学检查：
X线钡餐检查：一般用于病情稳定、出血已经停止的患者，对诊断消化道溃疡、肿瘤等有一定帮助，但不如内镜检查直观。
血管造影：对于内镜检查未能发现出血病灶的患者，可考虑进行血管造影检查。通过注入造影剂，可发现出血部位的血管异常，如血管畸形、动脉瘤等，但该检查为有创检查，费用较高。
五、不同人群消化道出血的特点及注意事项
1.儿童：
特点：儿童消化道出血的原因与成人有所不同，常见原因包括食管异物、肠套叠、梅克尔憩室等。例如，肠套叠在婴幼儿中较为常见，表现为突发的剧烈腹痛、呕吐、血便（果酱样便）等。儿童消化道出血病情变化较快，容易出现休克等严重情况。
注意事项：儿科安全护理原则要求密切观察儿童的生命体征，包括体温、心率、呼吸、血压等。要注意保持呼吸道通畅，对于出现休克的儿童，应采取合适的体位，如头低脚高位等。同时，要严格按照儿科用药原则，避免使用不适合儿童的药物，优先考虑非药物干预措施。
2.老年人：
特点：老年人消化道出血的常见原因包括消化性溃疡、胃癌、结肠憩室等。老年人多合并有其他基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，出血后病情相对复杂，恢复较慢。例如，老年人消化性溃疡出血可能同时伴有心脑血管疾病的风险，出血后可能会加重心脑血管疾病的病情。
注意事项：老年人要注意定期体检，及时发现和治疗基础疾病。在出现消化道出血时，要密切监测各项生命体征，尤其是心脑血管方面的指标。由于老年人肝肾功能可能有所减退，在选择检查和治疗方法时要充分考虑其身体状况，谨慎选择有创性检查和可能对肝肾功能有影响的药物。
3.女性：
特点：女性在特殊生理期如月经期，可能会出现与消化道出血混淆的情况，但一般通过病史询问可鉴别。此外，女性消化道出血的原因与男性无明显差异，但在妊娠、哺乳期等特殊时期，用药需要特别谨慎，因为某些药物可能会对胎儿或婴儿产生影响。
注意事项：女性在出现消化道出血时，要详细告知医生自己的生理期情况以及是否处于妊娠、哺乳期等。在诊断和治疗过程中，要充分考虑这些特殊情况对药物选择和治疗方案的影响，确保治疗的安全性和有效性。
4.有基础病史人群：
如肝硬化患者：本身存在门静脉高压等情况，容易出现食管胃底静脉曲张破裂出血。这类患者在日常生活中要注意避免剧烈咳嗽、呕吐、用力排便等增加腹压的行为，以防诱发出血。要定期复查，监测门静脉压力等情况，遵医嘱进行治疗，如使用降低门静脉压力的药物等。
如消化性溃疡患者：要注意规律服药，按时复查胃镜等，避免服用非甾体抗炎药等可能诱发溃疡复发或出血的药物。同时，要注意保持良好的生活习惯，如规律饮食、避免过度劳累等。
消化道出血是一种较为复杂的临床病症，明确其定义、原因、临床表现、诊断方法以及不同人群的特点和注意事项对于及时诊断和治疗至关重要。
