不稳定型心绞痛诊断依据

不稳定型心绞痛有其临床表现、心电图、心肌损伤标志物及影像学检查等特点。临床表现为胸痛特点及伴随症状；心电图有ST-T改变（动态变化，部分ST段抬高）和心律失常；心肌损伤标志物中肌钙蛋白敏感特异，CK-MB升高幅度小；超声心动图可观察室壁运动等，冠状动脉造影是诊断金标准。

一、临床表现

1.胸痛特点：

通常为发作性的前胸压榨性疼痛或憋闷感，疼痛部位与稳定型心绞痛相似，常位于胸骨后，可放射至心前区、左肩、左臂内侧、颈部、下颌等部位。疼痛发作时间一般比稳定型心绞痛长，可持续数分钟至数十分钟不等，部分患者疼痛程度更重，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解或缓解时间较短。例如，有研究发现不稳定型心绞痛患者胸痛持续时间多在10-30分钟，而稳定型心绞痛多在数分钟内缓解。

疼痛发作频率可增加，原来偶尔发作的稳定型心绞痛变为频繁发作，或在较轻的活动量下即可诱发。年龄较大的患者可能对疼痛的感知不如年轻患者明显，容易被忽视。

2.伴随症状：可伴有出汗、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难等症状。女性患者在不稳定型心绞痛发作时，除了胸痛外，可能更容易出现呼吸困难等不典型症状，这与女性的生理特点以及心血管系统的神经调节等因素有关。有病史的患者，如既往有冠心病病史，在病情不稳定时上述症状可能更明显。

二、心电图检查

1.ST-T改变：

多数患者可出现ST段压低≥0.1mV和（或）T波倒置、低平，这种改变常呈动态变化。对于年龄较大且有心血管危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）的患者，心电图出现ST-T动态改变更应高度怀疑不稳定型心绞痛。例如，在一段时间内重复心电图检查，发现ST-T改变有明显变化，提示心肌缺血状态不稳定。

部分患者可出现ST段抬高，若ST段抬高≥0.1mV，要警惕变异型心绞痛（属于不稳定型心绞痛的特殊类型），但变异型心绞痛多与冠状动脉痉挛有关，其发作有一定的时间规律，常在后半夜或清晨发作。

2.心律失常：可出现各种心律失常，如室性早搏、心房颤动等。老年患者本身心脏传导系统可能存在退行性变，更容易出现心律失常，在不稳定型心绞痛发作时，心律失常的发生几率可能更高。

三、心肌损伤标志物检测

1.肌钙蛋白：

敏感且特异的心肌损伤标志物，不稳定型心绞痛患者中，无ST段抬高的患者肌钙蛋白可正常或轻度升高，而有非ST段抬高心肌梗死的患者肌钙蛋白会明显升高。对于有胸痛症状但心电图无明显ST-T改变的患者，检测肌钙蛋白有助于早期诊断不稳定型心绞痛。例如，当肌钙蛋白水平轻度升高但未达到心肌梗死的诊断标准时，结合临床症状等综合考虑不稳定型心绞痛的可能性。

年龄较大的患者由于心肌细胞的生理性退变等因素，肌钙蛋白的变化可能不典型，但仍需结合其他指标综合判断。

2.肌酸激酶同工酶（CK-MB）：

虽然其特异性不如肌钙蛋白，但在心肌损伤时也会升高。不稳定型心绞痛患者中，CK-MB升高幅度一般较小，若明显升高则提示可能存在心肌梗死。不同性别患者在肌酸激酶同工酶变化上可能无明显特异性差异，但女性在冠心病发生发展过程中可能有不同的生物学机制，导致肌酸激酶同工酶的变化在判断病情时需结合整体情况。

四、影像学检查

1.超声心动图：

可观察心室壁运动情况，不稳定型心绞痛患者可能出现节段性室壁运动异常。例如，某节段心肌运动减弱、消失或反向运动等。对于有高血压等基础疾病的患者，超声心动图检查更能清晰显示心脏结构和功能的变化，有助于评估心肌缺血对心脏功能的影响。老年患者心脏结构和功能本身可能有一定程度的减退，超声心动图检查时需要更仔细地分析室壁运动等指标。

还可评估左心室射血分数等指标，左心室射血分数降低提示心肌缺血范围较广或心功能受损较明显。

2.冠状动脉造影：

是诊断不稳定型心绞痛的重要金标准。可直接观察冠状动脉的狭窄程度、病变部位、形态等。对于考虑不稳定型心绞痛但临床表现不典型的患者，冠状动脉造影有助于明确冠状动脉是否存在严重病变。不同年龄的患者在冠状动脉造影中的表现可能不同，老年患者冠状动脉粥样硬化的程度可能更严重，病变血管可能更多。有长期吸烟、高脂血症等生活方式因素的患者，冠状动脉造影显示的病变往往更严重。