什么是不稳定性心绞痛

不稳定性心绞痛是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的临床综合征，由冠状动脉粥样硬化斑块破裂等致心肌供血不足，有胸痛等症状，可通过心电图等诊断，治疗包括一般、药物及血运重建，不同特殊人群有相应注意事项。

一、定义

不稳定性心绞痛是一种冠状动脉粥样硬化性心脏病的类型，是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合征。它是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态。

二、发病机制

1.斑块变化：冠状动脉粥样硬化斑块不稳定是关键。斑块内脂质核心增大、纤维帽变薄，容易发生破裂或糜烂，触发一系列病理生理过程。例如，斑块破裂后，血小板会在局部聚集形成血栓，部分阻塞冠状动脉，导致心肌供血不足。

2.血管痉挛：冠状动脉痉挛也是不稳定性心绞痛的重要发病机制之一。痉挛可使原本狭窄的冠状动脉管腔进一步狭窄，加重心肌缺血。情绪激动、寒冷刺激等因素可能诱发血管痉挛。

3.血栓形成与栓塞：斑块破裂处形成的血栓可能部分脱落，栓塞远端小血管，进一步影响心肌的血液供应，引发不稳定性心绞痛的症状。

三、临床表现

1.症状特点

胸痛：疼痛部位与稳定性心绞痛类似，常位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌等部位。疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，程度较稳定性心绞痛重，持续时间一般超过20分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解或缓解不明显。

其他症状：部分患者可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐等症状。

2.年龄、性别及生活方式影响

年龄：多见于中老年人，但近年来随着生活方式的改变，年轻人群中发病率也有上升趋势。老年人由于血管弹性减退等因素，斑块更容易不稳定，发生不稳定性心绞痛的风险相对较高。

性别：绝经前女性发病率相对低于男性，绝经后女性发病率明显升高，可能与雌激素水平下降有关。

生活方式：长期吸烟、高脂饮食、缺乏运动、肥胖、高血压、糖尿病等不良生活方式和基础疾病是不稳定性心绞痛的重要危险因素。长期吸烟会损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化的形成；高脂饮食可导致血脂升高，沉积在血管壁上形成斑块；缺乏运动和肥胖会增加心血管系统的负担，影响血管功能。

四、诊断方法

1.心电图检查：发作时心电图可出现ST段压低或T波倒置等心肌缺血的表现，发作缓解后部分患者心电图可恢复正常。动态心电图监测可发现无症状性心肌缺血发作情况。

2.心肌损伤标志物检测：血清肌钙蛋白等心肌损伤标志物一般正常或轻度升高，与急性心肌梗死相鉴别，急性心肌梗死时心肌损伤标志物会明显升高。

3.冠状动脉造影：是诊断不稳定性心绞痛的金标准，可明确冠状动脉病变的部位、程度和范围，有助于制定治疗方案。

五、治疗原则

1.一般治疗：患者需卧床休息，吸氧，密切监测生命体征。消除患者紧张情绪，必要时可给予镇静剂。

2.药物治疗：使用抗血小板药物，如阿司匹林等，抑制血小板聚集；使用抗凝药物，如低分子肝素等，防止血栓进一步形成；使用硝酸酯类药物，扩张冠状动脉，增加心肌供血；使用β受体阻滞剂，降低心肌耗氧量等。

3.血运重建治疗：对于药物治疗效果不佳的患者，可考虑行冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG），恢复冠状动脉血流，改善心肌缺血。

六、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人常合并多种基础疾病，在治疗过程中需密切关注药物相互作用及肝肾功能等情况。由于老年人血管弹性差，介入治疗或手术操作时需更加谨慎，术后要加强护理，预防并发症。

2.女性：女性患者在诊断和治疗过程中需考虑其特殊的生理情况，如月经周期、激素水平等对病情的影响。在药物选择上，要注意一些药物对女性生殖系统等可能产生的影响，同时要关注女性患者的心理状态，因为女性可能对疾病的耐受性和心理反应与男性有所不同。

3.糖尿病患者：糖尿病患者发生不稳定性心绞痛时，病情往往更为复杂，容易出现微血管病变等并发症。在治疗过程中，要严格控制血糖水平，同时注意药物对血糖的影响，选择对血糖影响较小的治疗方案，加强血糖监测。

4.儿童及青少年：儿童及青少年中不稳定性心绞痛相对罕见，但如果发生，多与先天性冠状动脉异常等特殊情况有关。诊断时要仔细排查相关先天性因素，治疗上需更加谨慎，优先考虑非药物干预措施，避免使用可能对儿童生长发育有影响的药物。