什么是劳累性心绞痛

劳累性心绞痛是冠心病常见类型，由心肌急剧暂时缺血缺氧致发作性胸痛等，诱因包括体力活动、情绪激动、饱食、寒冷刺激；临床表现有特定疼痛部位、性质和持续时间；诊断靠心电图、动态心电图、负荷试验、冠状动脉造影等；治疗分发作时休息、用药和缓解期一般治疗、药物治疗、血运重建；特殊人群如老年人、女性、儿童、合并糖尿病患者有不同注意事项。

诱因

1.体力活动：进行重体力劳动，如搬运重物、快速爬坡等，会使心脏负荷加重，心肌耗氧量增加，当冠状动脉供血不能满足心肌耗氧需求时，就容易诱发劳累性心绞痛。例如，一位从事建筑工作的男性，在搬运建筑材料时，可能会因体力消耗大而引发劳累性心绞痛。

2.情绪激动：愤怒、焦虑、过度兴奋等强烈情绪变化时，体内会分泌如肾上腺素等激素，导致心率加快、血压升高，心肌耗氧量增加，从而诱发劳累性心绞痛。对于女性来说，情绪波动相对较大，在遇到生气等情绪刺激时，更易出现劳累性心绞痛发作。

3.饱食：进食大量食物后，胃肠道需要消化吸收，血液循环会更多地集中到胃肠道，导致心肌供血相对不足，同时饱食后血脂升高，血液黏稠度增加，也会加重心脏负担，诱发劳累性心绞痛。一些有长期高脂饮食且进食过饱习惯的人群，发生劳累性心绞痛的风险相对较高。

4.寒冷刺激：突然受到寒冷刺激时，血管会收缩，外周阻力增加，血压升高，心脏后负荷加重，心肌耗氧量增加，进而诱发劳累性心绞痛。在寒冷的冬季，老年人由于血管调节功能相对较弱，更容易因寒冷刺激而引发劳累性心绞痛。

临床表现

1.疼痛部位：主要在胸骨体上段或中段之后，可放射至心前区、左肩部、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。例如，疼痛可能会从胸部向左侧肩部及手臂放射，患者会感觉左手臂内侧有酸痛等不适。

2.疼痛性质：常为压榨性、闷痛或紧缩感，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，发作时患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。比如患者感觉胸部有沉重的压迫感，呼吸有些困难。

3.疼痛持续时间：一般持续3-5分钟，很少超过15分钟。通过休息或含服硝酸甘油等硝酸酯类药物后，症状多可缓解。

诊断方法

1.心电图检查：静息时心电图大部分患者正常，发作时可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），T波低平或倒置等改变。例如，在患者心绞痛发作时进行心电图检查，发现ST段有明显压低情况，提示心肌缺血。

2.动态心电图监测（Holter）：可连续记录24小时心电图，能发现心电图ST-T改变和各种心律失常，尤其是在患者症状不发作时捕捉到心肌缺血的心电图表现，有助于诊断劳累性心绞痛。对于一些症状发作不频繁的患者，Holter检查很有价值。

3.负荷试验

运动负荷试验：让患者在运动平板或活动平板上进行运动，增加心脏负荷，观察运动过程中及运动后心电图的变化。如果出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续时间大于2分钟，可诊断为阳性，提示存在心肌缺血，可能患有劳累性心绞痛。

药物负荷试验：对于不能进行运动负荷试验的患者，可使用药物如双嘧达莫、腺苷等增加心肌耗氧量，观察心电图变化来判断是否存在心肌缺血。

4.冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，可以直接观察冠状动脉血管的形态、狭窄部位及程度等。如果发现冠状动脉某一支或多支血管狭窄≥50%，结合患者临床表现等可明确诊断劳累性心绞痛。

治疗原则

1.发作时的治疗

休息：发作时立即停止活动，一般患者在休息后症状可逐渐缓解。

药物治疗：可选用硝酸酯类药物，如硝酸甘油，舌下含服后1-2分钟开始起效，约30分钟后作用消失，能迅速缓解心绞痛症状。

2.缓解期的治疗

一般治疗：改善生活方式，戒烟限酒，控制体重，避免过度劳累和情绪激动，低盐、低脂饮食等。对于不同年龄的患者，如老年人要特别注意保暖，避免寒冷刺激；年轻人要避免长期熬夜等不良生活方式。

药物治疗：使用抗血小板药物，如阿司匹林，可抑制血小板聚集，预防血栓形成；他汀类药物，如阿托伐他汀，能降低血脂，稳定斑块；β受体阻滞剂，如美托洛尔，可减慢心率、降低血压，减少心肌耗氧量等。

血运重建治疗：对于药物治疗效果不佳，冠状动脉狭窄严重的患者，可考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG），恢复心肌的血液供应。

特殊人群注意事项

1.老年人：老年人身体机能下降，对疼痛的感知可能不敏感，且常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，在治疗劳累性心绞痛时，要更加注重综合管理，密切监测血压、血糖等指标，药物选择要兼顾其他基础疾病，同时注意药物之间的相互作用。

2.女性：女性在绝经前由于雌激素的保护作用，患病率相对低于男性，但绝经后患病率上升。女性在治疗劳累性心绞痛时，要关注激素变化对病情的影响，在药物选择上可能需要考虑性别差异带来的不同代谢等情况，并且要重视心理因素对病情的影响，给予更多的心理关怀。

3.儿童：儿童劳累性心绞痛非常罕见，若儿童出现胸痛等类似症状，要考虑其他病因，如先天性心脏病等，诊断和治疗需非常谨慎，一般优先采取非药物干预措施，如改善生活方式等，严格避免不恰当的药物使用，尤其是对儿童可能有不良影响的药物。

4.合并糖尿病患者：糖尿病患者发生劳累性心绞痛时，由于神经病变等原因，可能疼痛不典型，更容易发生心肌梗死等严重并发症，在治疗中要严格控制血糖，同时在药物选择上要考虑对血糖等指标的影响，密切监测血糖变化，合理调整治疗方案。