舒张性心衰怎么回事

舒张性心衰是心脏收缩正常但舒张期充盈受限的疾病，发病机制包括心肌僵硬度增加、心室壁厚度改变、心室舒张期能量供应不足等，危险因素有年龄、性别、生活方式、病史等，临床表现有呼吸困难、乏力、水肿等，诊断需病史症状评估、体格检查、影像学及实验室检查，治疗包括治疗基础疾病、改善心室舒张功能、减轻淤血，特殊人群治疗需注意相应事项。

一、定义

舒张性心衰是一种心脏功能障碍性疾病，指心脏在收缩期能够正常将血液泵出，但舒张期时心室充盈受限，导致心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，使左心室在舒张期的充盈量减少，进而影响心脏的正常功能。

二、发病机制

1.心肌僵硬度增加：常见于高血压患者，长期高血压会使心肌肥厚，心肌细胞外基质增加，导致心肌僵硬度升高，舒张期心室充盈受阻。例如，长期高血压未得到有效控制的患者，心肌顺应性下降的概率会显著增加。

2.心室壁厚度改变：肥厚型心肌病患者，心肌异常肥厚，心室壁增厚，影响心室的舒张功能。这是由于肥厚的心肌细胞排列紊乱，间质纤维化等原因，使得心室在舒张时不能正常扩张以容纳足够的血液。

3.心室舒张期能量供应不足：线粒体功能障碍等情况可导致心室舒张期能量供应不足，影响心肌的舒张过程。比如一些患有代谢性疾病的患者，可能会出现心肌线粒体功能异常，进而影响心室舒张。

三、危险因素

1.年龄因素：随着年龄增长，心脏的结构和功能会发生生理性改变，老年人发生舒张性心衰的风险相对较高。老年人心肌细胞逐渐老化，心肌僵硬度增加，心肌顺应性下降，更容易出现舒张功能障碍。

2.性别因素：绝经前女性由于雌激素的保护作用，舒张性心衰的发生率相对低于男性，但绝经后女性雌激素水平下降，发病风险逐渐接近男性。

3.生活方式因素

高血压：是舒张性心衰最常见的危险因素之一。长期高血压使左心室后负荷增加，引起左心室肥厚和心肌纤维化，导致心室舒张功能受损。据统计，约50%-70%的舒张性心衰患者合并高血压。

肥胖：肥胖可导致心肌脂肪浸润、心肌细胞肥大和间质纤维化，增加心肌僵硬度，影响心室舒张功能。肥胖人群中舒张性心衰的患病率明显高于正常体重人群。

糖尿病：糖尿病患者常伴有微血管病变和大血管病变，影响心肌的结构和功能，容易引发舒张性心衰。高血糖状态可导致心肌细胞内糖代谢异常，引起心肌细胞损伤和纤维化，影响心室舒张。

运动量不足：长期缺乏运动可导致心脏功能减退，心肌收缩和舒张功能下降，增加舒张性心衰的发生风险。缺乏运动的人群心脏储备功能降低，在应对心脏负荷增加时更容易出现舒张功能异常。

4.病史因素：有心肌病（如肥厚型心肌病、限制型心肌病等）、冠心病、心房颤动等病史的患者，发生舒张性心衰的风险较高。例如，冠心病患者由于心肌缺血，可导致心肌细胞损伤和纤维化，影响心室舒张功能；心房颤动患者心房收缩功能丧失，可影响心室的充盈，增加舒张性心衰的发生几率。

四、临床表现

1.呼吸困难：是舒张性心衰常见的症状，早期可能在劳累后出现呼吸困难，随着病情进展，休息时也可出现呼吸困难，严重时可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。这是由于心室舒张功能受限，肺静脉回流受阻，肺淤血所致。

2.乏力：患者常感到疲倦、乏力，活动耐力下降。因为心脏舒张功能障碍，心输出量减少，组织器官灌注不足，导致全身乏力。

3.水肿：右心受累时可出现水肿，常见于下肢，表现为下肢低垂部位的凹陷性水肿，严重时可累及全身。这是由于体循环淤血，静脉压升高，液体渗出到组织间隙所致。

4.肺部体征：肺部可闻及湿性啰音，是肺淤血的表现。当肺淤血较重时，双肺可布满湿性啰音。

五、诊断方法

1.病史和症状评估：详细询问患者的病史，包括是否有高血压、糖尿病、心肌病等病史，以及呼吸困难、乏力、水肿等症状的特点和发生发展情况。

2.体格检查：检查患者是否有肺部湿性啰音、下肢水肿等体征，评估心脏大小等情况。

3.影像学检查

超声心动图：是诊断舒张性心衰的重要检查方法。可测量左心室舒张末期内径、左心室射血分数（LVEF）等指标，还能评估心室的舒张功能，如二尖瓣E/A比值等。正常情况下，二尖瓣E/A比值大于1，当舒张功能受损时，E/A比值可小于1。

心脏磁共振成像（MRI）：能够更精确地评估心肌的结构和功能，包括心肌厚度、心肌纤维化情况等，对于诊断舒张性心衰有一定的帮助。

4.实验室检查：一般无特异性的实验室指标，但可通过检查脑钠肽（BNP）或N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）来辅助诊断。BNP和NT-proBNP水平升高提示存在心衰，但需结合临床情况进行综合判断，因为其他一些情况如肺部感染、肾功能不全等也可能导致其升高。

六、治疗原则

1.治疗基础疾病

高血压：积极控制血压，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂等药物来降低血压，改善心室舒张功能。

糖尿病：严格控制血糖，可通过饮食、运动和降糖药物（如胰岛素、二甲双胍等）来使血糖达标，延缓心肌病变的进展。

冠心病：对于有心肌缺血的患者，可通过改善心肌供血（如使用硝酸酯类药物等）、治疗冠状动脉病变（如介入治疗或冠状动脉旁路移植术等）来改善心脏功能。

2.改善心室舒张功能

β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可减慢心率，延长心室舒张期充盈时间，改善心室舒张功能，但需注意从小剂量开始使用，逐渐增加剂量，并密切观察患者反应。

钙通道阻滞剂：对于伴有高血压和心绞痛的患者，可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如维拉帕米等，能抑制心肌细胞内钙超载，改善心肌舒张功能。

3.减轻肺淤血和体循环淤血

利尿剂：如呋塞米等，可通过利尿减轻水肿，降低心脏前负荷，缓解呼吸困难等症状。但使用利尿剂时需注意监测电解质，防止出现低钾血症等不良反应。

血管扩张剂：如硝酸酯类药物等，可扩张血管，减轻心脏前后负荷，改善心室舒张功能和肺淤血情况。

七、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人脏器功能减退，在治疗舒张性心衰时，药物的选择和剂量调整需要更加谨慎。例如，使用利尿剂时要注意避免过度利尿导致电解质紊乱和血容量不足；使用β受体阻滞剂时要从小剂量开始，密切观察心率、血压等变化。同时，老年人常合并多种基础疾病，在治疗过程中要注意药物之间的相互作用。

2.女性：绝经后女性在治疗舒张性心衰时，要关注激素替代治疗对心脏的影响。在使用某些药物时，要考虑到女性的生理特点，如在使用ACEI或ARB时，要注意对胎儿的影响（如妊娠女性禁用），对于有生育计划或已妊娠的女性需调整治疗方案。

3.儿童：儿童舒张性心衰相对较少见，但一旦发生，诊断和治疗都需要特别谨慎。治疗时优先考虑非药物干预，如调整生活方式等。在使用药物时，要严格遵循儿科用药原则，避免使用不适合儿童的药物，密切监测药物的不良反应。

4.有特殊病史人群：如合并肾功能不全的患者，使用利尿剂和某些降压药物时要注意对肾功能的影响，避免加重肾功能损害；对于有电解质紊乱病史的患者，在使用利尿剂等药物时要加强电解质监测，及时调整治疗方案。