什么是严重心律失常

严重心律失常是心脏节律和（或）频率异常且显著影响泵血功能的情况，常见类型有心室颤动、室性心动过速、高度房室传导阻滞等，临床表现有症状（轻时心悸，重时头晕、晕厥等）和体征（心律不规则等），诊断靠心电图、动态心电图、心脏电生理检查等，治疗分立即处理危及生命的、药物治疗、非药物治疗，不同特殊人群（儿童、老年人、女性）有相应注意事项。

一、严重心律失常的定义

严重心律失常是指心脏节律和（或）频率发生异常，且这种异常可显著影响心脏正常泵血功能，导致心输出量急剧减少，进而引起一系列临床症状甚至危及生命的心律失常。心脏的正常跳动依赖于窦房结产生的电信号有规律地传导，严重心律失常时电信号的产生或传导出现严重紊乱。

二、常见类型及特点

1.心室颤动

心室肌发生无序的颤动，此时心脏无法有效泵血。心电图表现为QRS波群与T波完全消失，代之以形态、振幅与频率均不规则的颤动波。这种情况是最严重的心律失常之一，可导致患者迅速出现意识丧失、抽搐、呼吸停止等，如不及时抢救，数分钟内可导致死亡。常见于缺血性心脏病（如急性心肌梗死）、严重电解质紊乱（如严重低钾血症或高钾血症）、触电、雷击等情况。对于有冠心病病史的人群，尤其是年龄较大、有长期吸烟、高血压、高血脂等不良生活方式的患者，更容易发生心室颤动。

2.室性心动过速

连续3个或3个以上室性期前收缩组成的快速心律失常，心室率通常在100-250次/分钟。心电图表现为宽大畸形的QRS波群，频率较快。可引起心悸、胸闷、头晕等症状，严重时可导致低血压、休克、心力衰竭甚至猝死。常见于器质性心脏病患者，如冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病等，年龄较大且有基础心脏疾病的人群发生风险较高，长期大量饮酒、滥用药物等不良生活方式也可能诱发室性心动过速。

3.高度房室传导阻滞

房室传导比例超过3:1的房室传导阻滞，心房冲动部分或全部不能下传至心室。心电图上表现为P波与QRS波群无固定关系，心室率明显减慢。患者可出现乏力、头晕、黑矇，严重时可发生阿-斯综合征（表现为突然发作的意识丧失、抽搐等）。常见于心脏传导系统退行性变（多见于老年人）、心肌梗死、心肌炎等情况，老年人随着年龄增长心脏传导系统功能逐渐衰退，发生高度房室传导阻滞的风险相对较高，有心肌梗死病史的患者如果病变累及传导系统也容易出现此类心律失常。

三、临床表现

1.症状方面

轻度的严重心律失常可能仅表现为心悸，患者能感觉到心脏跳动不规则、心慌等。而严重的心律失常可导致心输出量显著减少，引起头晕、眼前发黑、晕厥，严重时可出现意识丧失、呼吸暂停等。例如心室颤动发生时，患者很快就会出现意识丧失，若不及时处理，生命危在旦夕。不同类型的严重心律失常导致的症状轻重程度有所不同，室性心动过速患者根据发作持续时间和心室率不同，症状表现有差异，短时间发作可能仅表现为心悸，长时间发作则会出现明显的血流动力学障碍相关症状。

2.体征方面

听诊时可发现心律不规则，心室颤动时心音消失，脉搏触不到；室性心动过速时可发现心率增快且心律略有不规则；高度房室传导阻滞时可听到心率减慢，且可能有大炮音（响亮的第一心音）等特殊心音。对于有严重心律失常的患者，体征上的变化能帮助医生初步判断心律失常的类型，但最终需要心电图等检查来明确诊断。

四、诊断方法

1.心电图检查

是诊断严重心律失常最常用、最重要的方法。通过记录心脏电活动的图形，可以清晰地看到P波、QRS波群、T波等的形态、频率、节律以及它们之间的关系。例如，心室颤动在心电图上表现为无规律的颤动波；室性心动过速时能看到连续的宽大畸形QRS波群；高度房室传导阻滞时可观察到P波与QRS波群的分离现象等。不同类型的严重心律失常在心电图上有各自特征性表现，医生可根据心电图表现准确判断心律失常的类型。

2.动态心电图（Holter监测）

可以连续记录24小时或更长时间的心电图，对于捕捉到阵发性发作的严重心律失常非常有帮助。一些患者的严重心律失常可能是阵发性的，在常规心电图检查时未发作，通过Holter监测就能记录到发作时的心电图表现，从而明确诊断。对于有阵发性心悸等症状但常规心电图未发现异常的患者，Holter监测是重要的诊断手段。尤其适用于年龄较大、有反复心悸等症状但原因不明的患者，通过长时间的心电图记录来排查是否存在严重心律失常。

3.心脏电生理检查

对于一些复杂的严重心律失常，可通过心脏电生理检查来明确诊断和进行治疗。该检查是将电极导管经静脉或动脉插入心脏特定部位，记录心脏不同部位的电活动，并通过程序刺激来诱发心律失常，从而明确心律失常的发生机制和部位。适用于药物治疗效果不佳、需要进一步明确心律失常机制的患者，尤其是一些复杂的室性心动过速、房室传导阻滞等情况的诊断，对于年龄较大、病情复杂的患者可能会采用此检查方法来精准诊断。

五、治疗原则

1.立即处理危及生命的严重心律失常

对于心室颤动，应立即进行心肺复苏（包括胸外心脏按压、人工呼吸等），并尽早进行电除颤，电除颤是终止心室颤动最有效的方法。对于出现意识丧失、呼吸停止等情况的患者，第一时间进行心肺复苏和电除颤至关重要。在抢救过程中，要争分夺秒，因为心室颤动持续时间越长，患者生存几率越低。

2.药物治疗

对于室性心动过速等心律失常，可使用抗心律失常药物，如利多卡因等，但药物使用需严格遵循循证医学依据。例如，对于无器质性心脏病的单形性室性心动过速，可选用利多卡因等药物；对于有器质性心脏病的室性心动过速，可能需要选用胺碘酮等药物。但药物使用要根据患者具体情况，如年龄、基础疾病等综合考虑，避免不恰当用药导致不良反应。

3.非药物治疗

对于一些严重心律失常，可采用植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗，适用于有发生猝死风险的患者，如反复发作室性心动过速、心室颤动的患者。ICD可以在患者发生严重心律失常时自动识别并给予电击复律。对于高度房室传导阻滞患者，如果心室率过慢且有明显症状，可考虑植入永久心脏起搏器，以维持正常的心室率，保证心脏的有效泵血功能。例如，对于年龄较大、因高度房室传导阻滞出现头晕、黑矇等症状的患者，植入起搏器是有效的治疗方法。

六、特殊人群注意事项

1.儿童

儿童严重心律失常相对较少见，但一旦发生可能病情变化迅速。儿童严重心律失常的病因可能与先天性心脏病、遗传代谢性疾病等有关。在诊断时要特别注意与儿童正常生理情况下的心率变化相鉴别，因为儿童心率本身波动较大。治疗上要优先考虑非药物干预，避免使用不适合儿童的抗心律失常药物，如一些可能对儿童心脏传导系统有较大影响的药物应谨慎使用。例如，对于先天性心脏病合并严重心律失常的儿童，治疗需要多学科协作，综合考虑心脏畸形情况和心律失常的严重程度来制定治疗方案。

2.老年人

老年人随着年龄增长，心脏结构和功能发生改变，更容易发生严重心律失常。老年人严重心律失常的病因常与冠心病、高血压性心脏病、心脏传导系统退行性变等有关。在诊断时要注意排除一些非心脏因素引起的心律失常，如电解质紊乱等。治疗时要充分考虑老年人肝肾功能减退等因素对药物代谢的影响，选择对肝肾功能影响较小的药物，同时要密切观察药物不良反应。例如，老年人使用胺碘酮时，要注意监测甲状腺功能、肺功能等，因为老年人对药物的耐受性和反应性与年轻人不同。对于需要植入起搏器或ICD的老年患者，要考虑其身体一般状况和生活质量等因素来综合评估治疗方案。

3.女性

女性严重心律失常的发生与男性在某些方面可能存在差异，例如围绝经期女性由于激素水平变化，可能会出现一些心律失常相关症状。在诊断和治疗上，要考虑女性的特殊生理时期，如孕期、哺乳期等。例如，孕期发生严重心律失常时，药物选择要特别谨慎，因为很多抗心律失常药物可能对胎儿有影响，需要在保证母亲生命安全的前提下，尽量选择对胎儿影响较小的治疗方法，如非药物治疗等。