心肌缺血是什么病
心肌缺血是心脏血液灌注减少致供氧及能量代谢异常的病理状态,由冠状动脉粥样硬化、痉挛及贫血等其他因素引起,有典型和不典型临床表现,可通过心电图、负荷试验、冠状动脉造影诊断,治疗包括一般治疗、药物治疗和血运重建治疗,不同人群有不同特点及注意事项,需综合管理以有效防治。
一、心肌缺血的定义
心肌缺血是指心脏的血液灌注减少,导致心脏的供氧减少,心肌能量代谢不正常,不能支持心脏正常工作的一种病理状态。心脏活动所需的能量几乎完全靠有氧代谢提供,所以即便在安静的时候,心肌的血氧摄取率也很高(约70%),正常情况下,机体可通过自身调节,促使血液供需相对恒定,保证心脏正常工作。当某种原因导致心肌血液供需失衡,就构成了心肌缺血。
二、发病机制
1.冠状动脉粥样硬化:是引起心肌缺血最常见的原因。冠状动脉粥样硬化会使冠状动脉血管壁增厚、变硬,管腔狭窄,从而减少心肌的血液供应。例如,大量的流行病学研究表明,随着冠状动脉粥样硬化程度的加重,心肌缺血的发生风险显著增加。
2.冠状动脉痉挛:某些因素可引起冠状动脉痉挛,如吸烟、酗酒、情绪激动等。冠状动脉痉挛会导致冠状动脉突然收缩,进一步减少心肌的血液灌注。研究发现,在一些无明显冠状动脉粥样硬化的年轻患者中,冠状动脉痉挛是导致心肌缺血的重要原因。
3.其他因素:如贫血、低血压、心律失常等也可能影响心肌的血液供应,从而引发心肌缺血。严重贫血时,血液携氧能力下降,即使冠状动脉血流正常,心肌也可能因缺氧而发生缺血;低血压会使冠状动脉灌注压降低,导致心肌供血不足;某些快速或缓慢的心律失常可使心脏舒张期或收缩期时间改变,影响冠状动脉的充盈和心肌的供血。
三、临床表现
1.典型症状
心绞痛:最为常见,多表现为发作性胸痛或胸部不适。疼痛部位主要在胸骨后,可放射至心前区、左肩、左臂内侧等,疼痛性质常为压榨性、闷痛或紧缩感,一般持续3-5分钟,可因劳累、情绪激动、饱食等诱发,休息或含服硝酸甘油后可缓解。例如,一项临床研究统计显示,约60%-70%的心肌缺血患者会出现典型的心绞痛症状。
心肌梗死相关表现:部分患者可出现剧烈而持久的胸痛,疼痛程度较心绞痛更重,持续时间可达数小时甚至更长,休息和含服硝酸甘油不能缓解,同时可伴有大汗、恶心、呕吐、呼吸困难等症状,还可能出现心律失常、低血压、休克等严重并发症。
2.不典型症状
无症状性心肌缺血:部分患者可无明显的胸痛等典型症状,但通过心电图等检查可发现心肌缺血的证据。这种情况在糖尿病患者中较为常见,由于糖尿病患者常存在神经病变,对疼痛的感知不敏感,容易出现无症状性心肌缺血,增加了心肌梗死等严重心血管事件的发生风险。
其他表现:一些患者可能表现为呼吸困难、乏力、上腹部不适等非典型症状,容易被误诊为其他疾病,如消化系统疾病等,需要引起临床医生的重视。
四、诊断方法
1.心电图检查
静息心电图:是常用的检查方法,可发现ST-T改变等心肌缺血的征象,如ST段压低、T波低平或倒置等,但静息心电图只有在心肌缺血发作时才能捕捉到异常,约有一半的心肌缺血患者静息心电图可无明显异常。
动态心电图(Holter):能够连续记录24小时或更长时间的心电图,可提高心肌缺血的检出率,尤其适用于怀疑有间歇性心肌缺血的患者。通过分析Holter记录的心电图,可了解心肌缺血发作的频率、程度及与活动、症状的关系等。
2.负荷试验
运动负荷试验:让患者在运动平板或跑步机上进行运动,通过增加心脏负荷来激发心肌缺血。运动过程中监测心电图变化,若出现ST段压低等心肌缺血表现,则提示存在心肌缺血。常用的运动负荷试验有活动平板运动试验等,其敏感性和特异性较高,但对于合并严重心血管疾病、运动受限等患者不适用。
药物负荷试验:对于不能进行运动负荷试验的患者,可采用药物负荷试验,如使用多巴酚丁胺等药物来增加心脏负荷,激发心肌缺血。药物负荷试验可帮助明确是否存在心肌缺血以及评估心肌缺血的范围等。
3.冠状动脉造影:是诊断心肌缺血的金标准。通过将导管插入冠状动脉,注入造影剂,可清晰显示冠状动脉的形态、狭窄部位、程度等情况,从而明确是否存在冠状动脉病变以及病变的严重程度,为制定治疗方案提供重要依据。
五、治疗原则
1.一般治疗
生活方式调整:患者需要戒烟限酒,合理饮食,减少高脂肪、高胆固醇、高糖食物的摄入,增加蔬菜、水果等富含膳食纤维食物的摄入;适量运动,根据自身情况选择合适的运动方式和运动量,如散步、慢跑、太极拳等;保持心理平衡,避免情绪过度激动、紧张等。例如,规律的有氧运动有助于改善心血管功能,降低心肌缺血的发作风险。
控制危险因素:对于合并高血压的患者,需要将血压控制在合适范围,一般建议血压控制在140/90mmHg以下,合并糖尿病或慢性肾病的患者血压应控制在130/80mmHg以下;对于合并糖尿病的患者,需要严格控制血糖,通过饮食、运动和药物治疗等使血糖达到理想控制目标;对于血脂异常的患者,需要使用降脂药物将血脂控制在目标范围内,如低密度脂蛋白胆固醇应控制在1.8mmol/L以下(高危患者)等。
2.药物治疗
抗血小板药物:如阿司匹林等,可抑制血小板聚集,预防血栓形成,降低心肌梗死等心血管事件的发生风险。多项临床研究证实,阿司匹林在心肌缺血的二级预防中具有重要作用。
他汀类药物:可降低血脂,稳定斑块,延缓冠状动脉粥样硬化的进展。大量临床试验表明,他汀类药物不仅能降低血脂水平,还具有抗炎、改善内皮功能等多效性,对心肌缺血患者的预后有显著改善作用。
β受体阻滞剂:可减慢心率,降低心肌耗氧量,改善心肌缺血区的供血。例如,美托洛尔等β受体阻滞剂在心肌缺血的治疗中广泛应用,可减少心绞痛的发作频率和程度。
硝酸酯类药物:可扩张冠状动脉,增加心肌供血。硝酸甘油等硝酸酯类药物可迅速缓解心绞痛症状,但长期使用可能产生耐药性,需要注意药物的使用方法和间隔时间。
3.血运重建治疗
冠状动脉介入治疗(PCI):通过经皮穿刺将球囊导管等器械送入冠状动脉病变部位,扩张狭窄或闭塞的血管,必要时植入支架以恢复冠状动脉血流。PCI具有创伤小、恢复快等优点,对于符合适应证的心肌缺血患者是重要的治疗手段。例如,对于单支或多支冠状动脉严重狭窄的患者,PCI可有效改善心肌缺血状况。
冠状动脉旁路移植术(CABG):即通常所说的搭桥手术,是取患者自身的大隐静脉或内乳动脉等作为桥血管,绕过冠状动脉狭窄或闭塞的部位,重建冠状动脉血流。CABG适用于多支冠状动脉病变、左主干病变等复杂情况的心肌缺血患者。
六、不同人群的特点及注意事项
1.老年人:老年人心肌缺血患者常合并多种基础疾病,如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等,病情往往较为复杂。在治疗过程中需要更加谨慎地选择药物,注意药物之间的相互作用。例如,老年人使用β受体阻滞剂时,需要密切监测心率和血压,避免出现过慢的心率和过低的血压;同时,老年人对手术的耐受性相对较差,在考虑血运重建治疗时需要综合评估手术风险。
2.女性:女性心肌缺血患者的临床表现可能与男性有所不同,更多表现为不典型症状,如呼吸困难、乏力等,容易被忽视。在诊断和治疗过程中需要提高警惕,详细询问病史和进行相关检查。女性心肌缺血患者在使用某些药物时也需要注意,如部分女性对硝酸酯类药物的敏感性可能与男性不同,需要根据个体情况调整药物剂量。
3.糖尿病患者:糖尿病合并心肌缺血的患者病情较为复杂,血糖波动容易影响心肌缺血的病情。在治疗中需要严格控制血糖,同时注意保护血管内皮功能,预防冠状动脉粥样硬化的进一步进展。糖尿病患者发生无症状性心肌缺血的风险较高,需要加强监测,定期进行心电图等检查,以便早期发现心肌缺血并及时治疗。
4.儿童及青少年:儿童及青少年心肌缺血相对较少见,多与先天性冠状动脉异常、心肌病等相关。对于儿童及青少年心肌缺血患者,需要详细检查明确病因,如进行心脏超声、冠状动脉造影等检查。在治疗上,应优先考虑非药物干预,如纠正先天性冠状动脉异常等,药物治疗需要严格遵循儿科用药原则,避免使用不适合儿童的药物。
心肌缺血是一种严重影响心脏功能的疾病,需要通过综合的诊断和治疗手段进行管理。了解其定义、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗原则以及不同人群的特点等对于有效防治心肌缺血具有重要意义。



