心肌缺血是怎么会事
心肌缺血是心脏血液灌注减少致供氧及能量代谢异常的病理状态，其发生机制包括冠状动脉粥样硬化（与年龄、生活方式、病史等有关）和冠状动脉痉挛（与性别、生活方式、病史等有关）；临床表现有典型的心绞痛、呼吸困难和不典型的胃肠道症状、牙痛等；诊断方法有心电图检查（静息心电图、动态心电图）、冠状动脉造影（“金标准”）、心肌核素显像；治疗原则包括生活方式调整（饮食、运动、戒烟限酒）、控制基础疾病（高血压、糖尿病等）、药物治疗（抗血小板、他汀类、β受体阻滞剂等）及血运重建治疗（冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉介入治疗），不同因素对各治疗环节有影响。
一、心肌缺血的定义
心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。心脏活动所需要的能量几乎完全靠有氧代谢提供，所以即便在安静的时候，心肌的血氧摄取率也很高（约为70%），正常情况下，机体可通过自身调节，促使血液供需相对恒定，保证心脏正常工作。当某种原因导致心肌血液供需失衡，就构成了真正意义上的心肌缺血。
二、心肌缺血的发生机制
（一）冠状动脉粥样硬化
这是引起心肌缺血最常见的原因。冠状动脉粥样硬化会使冠状动脉血管壁增厚、变硬，管腔狭窄。随着病情进展，狭窄逐渐加重，会导致心肌供血减少。例如，大量的流行病学研究和临床观察发现，冠状动脉粥样硬化患者中发生心肌缺血的比例较高，通过血管造影等检查可以直观看到冠状动脉的狭窄情况，进而明确其与心肌缺血的关联。
年龄因素：随着年龄增长，血管壁会逐渐发生退行性变化，冠状动脉粥样硬化的发生率也会增加。一般40岁以上人群冠状动脉粥样硬化的发生率明显上升，这使得中老年人群成为心肌缺血的高发人群。
生活方式：长期高脂饮食会使血液中胆固醇等脂质成分升高，易在冠状动脉壁沉积，促进粥样硬化形成；吸烟会损伤血管内皮细胞，影响血管的正常功能，增加心肌缺血风险；缺乏运动的生活方式会导致血脂代谢异常、体重增加等，也不利于心血管健康，增加心肌缺血发生几率。
病史因素：有高血压病史的患者，血压持续升高会损伤血管内皮，促使动脉粥样硬化发展；糖尿病患者体内代谢紊乱，会加速冠状动脉粥样硬化的进程，这些病史都会增加心肌缺血的发病可能性。
（二）冠状动脉痉挛
冠状动脉痉挛可引起冠状动脉收缩，导致血管狭窄或闭塞，从而减少心肌供血。例如，在一些诱因下，如寒冷刺激、情绪激动、大量吸烟等，冠状动脉可发生痉挛。通过冠状动脉造影等检查可以发现痉挛发作时冠状动脉的异常收缩情况。
性别因素：在绝经前女性，由于雌激素的保护作用，冠状动脉痉挛导致心肌缺血的发生率相对男性较低，但绝经后女性雌激素水平下降，其发生率会逐渐接近男性。
生活方式：长期处于精神高度紧张状态下的人群，更容易出现冠状动脉痉挛，因为精神因素可通过神经内分泌调节影响冠状动脉的舒缩功能；大量饮酒也可能诱发冠状动脉痉挛，从而增加心肌缺血风险。
病史因素：有血管痉挛性疾病病史的患者，如偏头痛患者，发生冠状动脉痉挛的可能性相对较高，进而增加心肌缺血的发病风险。
三、心肌缺血的临床表现
（一）典型症状
心绞痛：最常见的症状，多表现为心前区或胸骨后压榨性、闷痛或紧缩样疼痛，可向左肩、左臂内侧、无名指和小指放射，疼痛一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。例如，一位50岁男性，平时有高血压病史，在劳累后出现心前区压榨性疼痛，持续约4分钟，休息后缓解，经检查考虑为心肌缺血引起的心绞痛。
呼吸困难：心肌缺血时，心脏泵血功能受到影响，可导致肺淤血，引起呼吸困难，严重时可出现端坐呼吸等表现。
（二）不典型症状
胃肠道症状：部分患者可能表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐等，容易被误诊为胃肠道疾病。这是因为心肌缺血产生的疼痛信号可能通过神经反射传导至胃肠道相关区域，导致胃肠道症状出现。
牙痛：少数患者心肌缺血时可表现为牙痛，疼痛部位不固定，服用止痛药效果不佳，容易被忽视。这是由于心脏和牙齿的感觉神经有部分共同的传导通路，心肌缺血产生的异常信号可能传导至牙齿相关神经区域引起牙痛。
四、心肌缺血的诊断方法
（一）心电图检查
静息心电图：是常用的检查方法，可发现ST-T改变等心肌缺血的征象，如ST段压低、T波低平或倒置等。但静息心电图只有在心肌缺血发作时才能捕捉到异常，约有一半的心肌缺血患者静息心电图可无明显异常。
动态心电图（Holter）：可以连续记录24小时或更长时间的心电图，能提高心肌缺血的检出率，尤其适用于症状不典型且静息心电图正常的患者。通过分析Holter记录的心电图变化，可以了解心肌缺血发作的频率、程度及与活动、症状的关系等。
（二）冠状动脉造影
这是诊断心肌缺血的“金标准”。通过向冠状动脉内注入造影剂，可清晰显示冠状动脉的形态、狭窄部位、程度等情况。例如，医生可以直接观察到某支冠状动脉狭窄达到70%以上，从而明确心肌缺血是由该冠状动脉病变引起的。对于考虑心肌缺血但诊断不明确的患者，冠状动脉造影是重要的确诊手段。
年龄因素：对于老年患者，在进行冠状动脉造影时需要更加谨慎评估风险，因为老年患者可能合并多种基础疾病，手术风险相对较高，但如果病情需要，仍应积极进行该项检查以明确诊断。
生活方式：对于有长期吸烟、高脂饮食等不良生活方式的患者，在进行冠状动脉造影前需要调整生活方式相关指标至相对稳定状态，以减少手术相关风险，但一般不影响检查的进行。
病史因素：对于有严重肝肾功能不全等病史的患者，需要评估冠状动脉造影对肝肾功能的影响，并采取相应的预防措施，如调整造影剂的使用等。
（三）心肌核素显像
包括心肌灌注显像等。通过静脉注射放射性核素标记的药物，利用显像仪器检测心肌对核素的摄取情况，从而判断心肌是否存在缺血及缺血的部位和范围。例如，心肌灌注显像可发现心肌缺血区域呈现放射性稀疏或缺损等表现。这种检查方法对于心肌缺血的诊断具有较高的敏感性和特异性，尤其适用于不能进行冠状动脉造影的患者。
五、心肌缺血的治疗原则及相关因素影响
（一）一般治疗原则
生活方式调整：
饮食：建议患者采用低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入。例如，每日盐摄入量应控制在6克以下，减少动物脂肪、胆固醇含量高的食物（如动物内脏、蛋黄等）的摄入。大量的营养学研究表明，合理的饮食结构有助于控制血脂、血压等指标，从而减轻冠状动脉粥样硬化的进展，改善心肌缺血状况。
运动：根据患者的身体状况制定适度的运动计划，如中等强度的有氧运动，每周至少进行150分钟。运动可以改善心血管功能，提高心肌的耐受力，但要注意避免剧烈运动。例如，快走、慢跑、游泳等都是适合心肌缺血患者的运动方式，但运动强度要循序渐进，避免在寒冷、炎热等极端天气下运动。
戒烟限酒：吸烟是心肌缺血的重要危险因素，必须戒烟；饮酒要适量，避免大量饮酒，因为大量饮酒可能诱发冠状动脉痉挛等情况。
控制基础疾病：
高血压：需要将血压控制在目标范围内，一般建议血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压应控制在130/80mmHg以下。可通过使用降压药物等方式控制血压，不同年龄、基础疾病状态的患者降压目标可能有所不同，医生会根据具体情况制定个体化的降压方案。
糖尿病：要严格控制血糖，使血糖水平接近正常范围，如糖化血红蛋白控制在7%以下等。可通过饮食控制、运动和降糖药物（如胰岛素、口服降糖药等）来控制血糖，对于不同年龄的糖尿病患者，血糖控制目标也会有所差异，老年患者可能适当放宽血糖控制目标，但要避免低血糖发生。
（二）药物治疗
抗血小板药物：如阿司匹林等，可抑制血小板聚集，预防血栓形成，减少心肌缺血事件的发生。大量临床研究证实，阿司匹林对于降低心肌缺血患者心血管事件的发生率有明确效果。但对于有胃肠道出血风险等特殊情况的患者，需要谨慎使用或选择其他替代药物。
他汀类药物：可降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块，如阿托伐他汀等。多项大规模临床试验表明，他汀类药物能显著降低心肌缺血患者的心血管不良事件发生率，改善预后。但在使用过程中需要监测肝功能等指标，因为部分患者可能出现肝功能异常等不良反应。
β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血状况。对于有心肌缺血且心率偏快的患者，β受体阻滞剂有较好的治疗效果，但对于心率过慢、重度房室传导阻滞等患者应慎用。
（三）血运重建治疗
冠状动脉搭桥术：适用于多支冠状动脉严重病变等情况。通过取患者自身的血管（如大隐静脉、乳内动脉等），搭建一条新的血管通路，绕过狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复心肌供血。但该手术创伤较大，对于年龄较大、身体状况较差的患者需要谨慎评估手术风险。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：包括冠状动脉球囊扩张术、冠状动脉支架植入术等。通过导管技术将球囊或支架送入冠状动脉狭窄部位，扩张血管或支撑血管，恢复冠状动脉血流。该方法创伤相对较小，但对于适合的患者需要严格掌握适应证，如冠状动脉狭窄程度等情况。对于不同年龄的患者，手术风险也有所不同，老年患者可能需要更全面的术前评估和术后监护。
