左心衰竭时呼吸困难主要因肺循环淤血致气体交换障碍、肺循环压力升高刺激牵张感受器、心排血量减少影响组织代谢以及夜间平卧回心血量增加加重肺淤血等病理生理改变引起，长期左心衰竭病史、女性特殊生理状态、不良生活方式及未控制基础疾病等会影响其表现和加重症状。
一、肺淤血导致气体交换障碍
左心衰竭时，左心室收缩或舒张功能减退，左心房压力升高，进而导致肺静脉回流受阻，引起肺淤血。肺淤血使肺组织弹性减退，影响肺的扩张和收缩功能，气体在肺内的交换面积减少，气体交换效率降低。例如，研究表明，左心衰竭患者的肺顺应性降低，这会使得肺组织更难被扩张，从而影响吸气过程，导致患者感觉呼吸困难。同时，肺淤血还会刺激肺泡和支气管内的神经末梢，通过迷走神经反射引起支气管痉挛，进一步加重通气功能障碍，导致呼吸困难加重。
二、肺循环压力升高刺激牵张感受器
肺循环压力升高可刺激肺泡毛细血管旁的J感受器（J-receptor）。J感受器受刺激后可反射性引起呼吸加快加深，表现为呼吸困难。当左心衰竭时，肺静脉压升高，肺毛细血管压力也随之升高，刺激J感受器，传入冲动经迷走神经传入纤维到达中枢，引起呼吸中枢兴奋，使患者产生呼吸急促等呼吸困难的表现。
三、心排血量减少影响组织代谢
左心衰竭时心排血量减少，机体各组织器官灌注不足，反射性地引起呼吸中枢兴奋性增高，呼吸频率加快。同时，组织缺氧也会刺激呼吸中枢，导致呼吸困难。例如，骨骼肌等组织缺氧时，会通过神经-体液调节机制促使呼吸加深加快，以增加氧气的摄取和运输。此外，心排血量减少还会引起体循环淤血，进一步加重心肺功能的负担，也会促进呼吸困难的发生和发展。
四、夜间平卧时回心血量增加加重肺淤血
夜间睡眠时，患者平卧，下半身静脉回流增多，回心血量增加，左心衰竭患者原本已存在的肺淤血会进一步加重。同时，平卧时膈肌上抬，胸腔容积减小，也不利于肺的扩张，从而使呼吸困难在夜间加重，表现为夜间阵发性呼吸困难。这种情况在年龄较大、有长期左心衰竭病史的患者中更为常见，因为随着年龄增长，心肺功能本身有所下降，且长期左心衰竭会导致心肺结构和功能进一步受损，平卧时回心血量增加对肺淤血的影响更为显著。对于女性患者，在一些生理周期或特殊生理状态下，可能对回心血量变化更为敏感，也可能使呼吸困难的表现有所不同，但根本机制仍与肺淤血等左心衰竭的病理改变相关。而生活方式方面，长期高盐饮食、过度劳累等可能会加重左心衰竭的程度，从而加重呼吸困难的症状；有左心衰竭病史的患者如果不规律服药、未控制基础疾病（如高血压、冠心病等），也会使病情恶化，导致呼吸困难病因相关的病理改变进一步加重。
