肺动脉栓塞的临床表现

肺动脉栓塞有多样症状表现，包括呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥及烦躁不安等，体征有呼吸、循环系统相关表现及发热等，不同人群表现有特点，还需与肺炎、冠心病、气胸等疾病鉴别。

一、症状表现

（一）呼吸困难

是肺动脉栓塞最常见的症状，约占80%。多为突然发生，其程度可不一，轻者仅感胸闷，重者可出现明显的呼吸困难，呼吸频率增快。这是由于栓塞后肺通气/血流比例失调，以及肺组织灌注减少等因素导致缺氧，刺激呼吸中枢引起。例如，一项研究表明，在急性肺动脉栓塞患者中，超过70%的患者以呼吸困难为首发症状。

（二）胸痛

包括胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛。胸膜炎性胸痛多因栓塞部位邻近胸膜，累及胸膜引起，疼痛较剧烈，与呼吸有关；心绞痛样胸痛则是因为栓塞后心肌缺血所致，疼痛性质类似心绞痛，但持续时间较长，含服硝酸甘油等一般无效。

（三）咯血

常为小量咯血，大咯血少见。多在栓塞后24小时内发生，主要是因为肺梗死灶处的肺泡出血所致。

（四）晕厥

可为肺动脉栓塞的唯一或首发症状，多见于较大肺动脉栓塞者。发生机制可能是栓塞导致心输出量急剧减少，脑供血不足引起。

（五）烦躁不安、惊恐甚至濒死感

患者可因呼吸困难、胸痛等不适而出现这些表现，尤其是大面积肺动脉栓塞患者，由于病情危急，常伴有明显的精神症状。

二、体征表现

（一）呼吸系统体征

呼吸急促最为常见，频率多在20次/分钟以上；发绀也较为常见，是由于缺氧引起；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，部分患者可闻及胸膜摩擦音。

（二）循环系统体征

心动过速是常见体征，可出现心率加快至100次/分钟以上；血压变化多样，小的肺动脉栓塞血压可无明显变化，大面积肺动脉栓塞可出现血压下降，甚至休克；还可出现颈静脉充盈或怒张，肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2），三尖瓣区可闻及收缩期杂音等。

（三）其他体征

可伴有发热，一般体温在38℃左右，少数患者体温可超过39℃，多在栓塞后数小时出现。

三、不同人群的表现特点

（一）老年人

老年人肺动脉栓塞的临床表现往往不典型，呼吸困难可能不突出，而以神志模糊、晕厥、低血压等为主要表现，容易被误诊。这是因为老年人多合并有基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病等，症状相互混淆，且老年人的机体反应性较差，对症状的感知和表达能力下降。

（二）儿童

儿童肺动脉栓塞相对少见，但一旦发生，病情变化较快。可能表现为突发的哭闹、呼吸急促、发绀等，由于儿童不能准确表达胸痛等症状，体征方面可能有呼吸频率增快、心动过速等，需高度警惕，因为儿童肺动脉栓塞的致死率相对较高。

（三）妊娠女性

妊娠期间由于生理变化，血液处于高凝状态，更容易发生肺动脉栓塞。临床表现除了一般的呼吸困难、胸痛等外，还可能与妊娠反应混淆，需特别注意询问病史及进行相关检查，因为妊娠女性的治疗需要兼顾胎儿的安全。

四、与其他疾病表现的鉴别

（一）与肺炎鉴别

肺炎多有发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，肺部可闻及湿啰音，胸部影像学检查可见肺部炎症浸润影；而肺动脉栓塞的胸部影像学表现多为区域性肺纹理减少、肺梗死灶等，且肺动脉栓塞的呼吸困难等症状与呼吸运动的相关性可能不同。

（二）与冠心病鉴别

冠心病患者多有胸痛，呈发作性，含服硝酸甘油等可缓解，心电图有心肌缺血的表现；肺动脉栓塞引起的心绞痛样胸痛含服硝酸甘油无效，心电图表现不典型，且有肺动脉栓塞的其他相关表现，如呼吸困难、P2亢进等。

（三）与气胸鉴别

气胸多有突发的胸痛、呼吸困难，胸部体征有患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音等，胸部X线或CT可明确诊断；而肺动脉栓塞的胸部体征及影像学表现与之不同。