三度房室传导阻滞的处理

三度房室传导阻滞需从病因探寻与鉴别诊断入手，明确病因后进行一般处理与监测，药物治疗可选阿托品、异丙肾上腺素等，出现明显血流动力学障碍等情况时考虑临时心脏起搏治疗，经药物治疗无效且有反复症状发作时考虑永久心脏起搏治疗，儿童和老年患者有各自注意事项，儿童需更重视且谨慎选择治疗方案，老年患者要综合评估全身状况等。

一、病因评估与鉴别诊断

（一）病因探寻

需详细询问病史，包括近期感染史（如病毒感染等）、心血管疾病史、药物使用史（某些抗心律失常药物等）、电解质紊乱情况（如高钾血症等），不同年龄人群病因有差异，儿童可能与先天性心脏传导系统发育异常、病毒性心肌炎等相关，成年人则可能与冠心病、心肌病等多见。通过心电图、动态心电图、心脏超声、血液生化等检查明确病因，例如冠心病患者心电图可呈现ST-T改变等心肌缺血表现，心脏超声可能发现心肌节段性运动异常等。

（二）三度房室传导阻滞的心电图特征

心电图表现为P波与QRS波群毫无关系（房室分离），P波频率大于QRS波群频率，QRS波群形态取决于阻滞部位，若阻滞位于希氏束分支以上，QRS波群形态正常，频率常为40-60次/分；若阻滞位于希氏束分支以下，QRS波群形态增宽畸形，频率常小于40次/分。

二、一般处理与监测

（一）一般处理

让患者卧床休息，减少体力活动，保持环境安静。密切监测生命体征，包括心率、血压、呼吸等，对于伴有血流动力学障碍的患者，需立即采取相应措施。

（二）监测指标

持续心电监护，观察心律、心率变化以及是否出现头晕、黑矇、晕厥等血流动力学改变相关的症状。定期复查心电图、电解质等，电解质紊乱可能加重房室传导阻滞，如低钾血症可使心肌兴奋性改变等。

三、药物治疗

（一）可选药物

可使用阿托品，其通过阻断迷走神经对心脏的抑制作用，增加窦房结自律性和改善房室传导，适用于阻滞部位在房室结的患者，但对于阻滞部位在希氏束以下的患者效果有限；也可使用异丙肾上腺素，能增加心率，改善房室传导，但长期使用不良反应较多。

四、临时心脏起搏治疗

（一）适应证

当患者出现明显血流动力学障碍，如头晕、黑矇、晕厥、低血压等，或心室率过慢（小于40次/分）且药物治疗无效时，应立即行临时心脏起搏治疗。儿童患者若出现上述情况也需及时考虑临时起搏，因为儿童对心率减慢耐受性更差，更容易出现严重后果。

（二）起搏方式选择

一般可选择经静脉心内膜临时起搏，操作相对简便，通过穿刺静脉将起搏电极导管置于右心室心内膜，连接临时起搏器进行起搏。

五、永久心脏起搏治疗

（一）适应证评估

对于经药物治疗无效且有反复症状发作的三度房室传导阻滞患者，需考虑永久心脏起搏治疗。在评估时要综合考虑患者年龄、基础疾病等情况，例如老年患者合并多种基础疾病时，更需谨慎评估永久起搏的必要性和风险。

（二）起搏方式选择

根据患者具体情况选择合适的起搏方式，如单腔起搏、双腔起搏等。双腔起搏更符合生理性心脏起搏，能更好地维持房室同步，提高患者生活质量，但费用相对较高；单腔起搏则相对简单、费用低，适用于一些情况相对稳定的患者。

六、特殊人群注意事项

（一）儿童患者

儿童三度房室传导阻滞更应重视，因为儿童心脏功能发育尚不完善，心率过慢对心功能影响更大，需密切监测病情变化，及时采取合适的治疗措施，临时起搏的时机把握要更严格，且在选择治疗方案时要充分考虑儿童的生长发育特点，永久起搏的年龄选择也需谨慎权衡利弊。

（二）老年患者

老年患者常合并多种基础疾病，在处理三度房室传导阻滞时，要充分评估其全身状况和各器官功能，药物治疗时需注意药物相互作用和对肝肾功能等的影响，永久起搏治疗时要综合考虑手术风险和患者的预期寿命等因素，注重人文关怀，与患者及家属充分沟通治疗方案的利弊。