稳定型心绞痛的治疗原则

稳定型心绞痛的治疗原则包括改善预后、缓解症状改善缺血、危险分层与个性化治疗及生活方式调整。改善预后有抗血小板、他汀类药物、ACEI或ARB类药物治疗；缓解症状改善缺血包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂；通过危险分层评估进行个性化治疗；生活方式上要饮食调整、运动锻炼、戒烟限酒。

一、改善预后的治疗

1.抗血小板治疗：阿司匹林是常用药物，通过抑制血小板聚集，减少血栓形成风险。大量临床研究证实，阿司匹林可降低稳定型心绞痛患者心血管事件发生率。对于不能耐受阿司匹林的患者，可选用氯吡格雷等其他抗血小板药物。

2.他汀类药物治疗：他汀类药物能降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，稳定斑块，延缓动脉粥样硬化进展。多项大规模临床试验表明，他汀类药物可显著降低稳定型心绞痛患者主要心血管不良事件的发生风险，无论患者初始LDL-C水平如何，只要没有禁忌证，都应使用他汀类药物并将LDL-C降至目标值（一般<1.8mmol/L）。

3.ACEI或ARB类药物治疗：对于合并高血压、心力衰竭、糖尿病或左心室收缩功能不全的稳定型心绞痛患者，应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。这类药物可改善心肌重构，降低心血管事件发生率。例如，雷米普利等ACEI药物在众多临床试验中被证实能为稳定型心绞痛患者带来预后获益。

二、缓解症状、改善缺血的治疗

1.β受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压和减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量。美托洛尔等β受体阻滞剂广泛应用于稳定型心绞痛的治疗，多项研究显示其能减少心绞痛发作频率，提高患者运动耐量。在应用时需注意，对于心率较慢（<60次/分）或存在严重房室传导阻滞的患者应谨慎使用。

2.硝酸酯类药物：包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。这类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，还能扩张静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷，从而减少心肌耗氧量。但要注意耐药性的产生，可通过采用偏心给药法等方式预防。如硝酸甘油舌下含服可迅速缓解心绞痛发作，但长期频繁使用可能导致耐药。

3.钙通道阻滞剂：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类如硝苯地平可扩张冠状动脉和外周血管，降低血压，适用于伴有高血压的稳定型心绞痛患者；非二氢吡啶类如地尔硫卓可减慢心率、抑制心肌收缩力，适用于伴有快速心律失常的稳定型心绞痛患者。钙通道阻滞剂能有效缓解心绞痛症状，其作用机制明确，临床应用广泛。

三、危险分层与个性化治疗

1.危险分层评估：根据患者的病史、症状、心电图、负荷试验等进行危险分层，分为低危、中危和高危患者。低危患者主要以药物改善症状和预后为主；中危患者除药物治疗外，需密切监测病情变化；高危患者可能需要进一步的有创检查（如冠状动脉造影）并考虑血运重建治疗。例如，根据加拿大心血管学会心绞痛分级（CCS分级），Ⅲ级及以上的患者往往病情相对更重，属于中高危范畴。

2.个性化治疗：对于不同年龄、性别、生活方式和病史的患者需进行个性化调整。老年患者使用药物时需更加关注药物的耐受性和相互作用；女性患者在治疗上除遵循一般原则外，要考虑女性独特的生理特点；有吸烟史的患者需强调戒烟，因为吸烟是稳定型心绞痛的重要危险因素，戒烟可显著改善预后；合并糖尿病的患者在控制心绞痛的同时需严格控制血糖，因为高血糖会加重血管病变，影响治疗效果。

四、生活方式调整

1.饮食调整：建议患者采用低盐、低脂、低糖饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等的摄入。例如，每日盐摄入量应控制在6g以下，减少动物内脏、油炸食品等的食用。合理的饮食结构有助于控制血脂、血压和血糖，从而改善稳定型心绞痛患者的病情。

2.运动锻炼：在病情稳定的情况下，鼓励患者进行适度的运动，如步行、慢跑、游泳等有氧运动。运动可增强患者的运动耐量，降低心血管事件发生风险，但运动需循序渐进，根据患者的具体情况制定运动方案，避免在心绞痛发作时进行运动，防止发生意外情况。

3.戒烟限酒：吸烟会损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化形成，必须严格戒烟。过量饮酒也会对心血管系统产生不良影响，应限制饮酒量，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。