左心衰表现
左心衰表现为肺循环淤血和心输出量降低相关的症状与体征,症状有劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等呼吸困难表现,咳嗽、咳痰、咯血表现,以及乏力、疲倦、头晕、心慌、少尿及肾功能损害等心输出量不足表现;体征有双肺底湿性啰音等肺部体征,心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区舒张期奔马律等心脏体征。
一、症状方面
呼吸困难
劳力性呼吸困难:是左心衰最早出现的症状。由于运动使回心血量增加,左心房压力升高,加重肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。例如,轻度心衰患者可能仅在剧烈运动时出现呼吸困难,而病情较重者轻微活动甚至休息时就可发生。这与不同运动量下心脏的负荷变化以及肺淤血程度相关,年龄较大的患者可能因心肺功能本身较弱,劳力性呼吸困难出现更早或更明显;有长期吸烟史的患者,其肺部基础功能较差,也会影响劳力性呼吸困难的表现。
端坐呼吸:肺淤血达到一定程度时,患者不能平卧,因平卧时回心血量增多且横膈上抬,呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。这是因为坐位时下肢回心血量减少,减轻肺淤血,同时膈肌位置降低,胸腔容积增大,有利于呼吸。对于老年患者,可能本身心肺功能储备差,端坐呼吸可能更为明显,且需要更频繁调整体位来缓解呼吸困难;女性患者在妊娠期等特殊生理时期,可能因循环血量增加等因素,端坐呼吸的表现会有变化。
夜间阵发性呼吸困难:患者入睡后突然因憋气而惊醒,被迫取坐位,重者可有哮鸣音,称为“心源性哮喘”。多于端坐休息后缓解。其发生机制可能与睡眠时迷走神经张力增加,使支气管收缩,小支气管阻力增加;卧位时静脉回流增加,肺淤血加重有关。儿童左心衰相对较少见,但若发生夜间阵发性呼吸困难,可能提示病情较重,需要特别关注其基础疾病等因素,如先天性心脏病等可能是儿童左心衰的常见病因。
咳嗽、咳痰、咯血
咳嗽、咳痰:咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致,开始常于夜间发生,坐位或立位时咳嗽可减轻,白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血肺组织,可因毛细血管破裂出现咯血,痰中带血;急性左心衰时,可出现粉红色泡沫样痰,这是由于肺泡和支气管淤血,毛细血管通透性增加,红细胞渗出等所致。对于有慢性支气管炎等基础疾病的患者,左心衰引起的咳嗽、咳痰可能会与原有疾病的症状相互混淆,需要仔细鉴别;老年患者由于咳嗽反射相对减弱,可能咯痰等表现不典型,需要密切观察病情变化。
咯血:有时也可出现大量咯血,多见于二尖瓣狭窄严重肺淤血时,由于支气管静脉破裂出血所致。
心输出量不足的表现
乏力、疲倦、头晕、心慌:是由于心输出量降低,器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致。患者常感到体力下降,活动耐力减低。老年人可能本身活动量相对较少,乏力等表现可能被忽视,而年轻患者可能因活动耐力较好,早期乏力等症状会更明显地影响其日常生活;有贫血等基础疾病的患者,心输出量不足的表现可能会加重,需要综合考虑基础疾病对病情的影响。
少尿及肾功能损害:严重的左心衰竭血液进行再分配,首先是肾的血流量明显减少,患者可出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。对于老年患者,本身肾功能可能存在一定程度的减退,左心衰时肾功能损害可能会更明显,需要关注肾功能指标的变化;有糖尿病等基础疾病的患者,左心衰可能会加重糖尿病肾病等肾功能损害的风险,需要特别注意。
二、体征方面
肺部体征
双肺底湿性啰音:随着病情的加重,肺部啰音可从局限于肺底直至全肺。当有肺水肿时,双肺可满布湿啰音和哮鸣音。这是由于肺淤血导致肺泡内液体渗出,听诊可闻及湿性啰音。对于儿童左心衰患者,肺部体征的听诊可能需要更细致的操作,且儿童的肺水肿表现可能与成人有所不同,需要结合儿童的生理特点进行判断;有慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的患者,肺部体征可能会相互干扰,需要仔细区分。
心脏体征
心率加快:代偿性心率加快是心输出量减少的一种代偿机制,但心率过快时,心室充盈时间缩短,心输出量反而减少。老年患者心率调节能力相对较差,心率加快时可能更容易出现心悸等不适,且需要关注是否存在心律失常等并发症;年轻患者心率加快可能提示病情进展较快,需要密切观察。
肺动脉瓣区第二心音亢进:由于肺动脉压力升高所致。
心尖区舒张期奔马律:是左心衰的重要体征之一,系舒张期时血液快速充盈左心室使过度充盈的心室壁产生振动或振动房室瓣所致,反映左心室舒张期容量负荷过重,心肌功能减退。



