心肌缺血心电图诊断
心肌缺血的心电图有ST段改变（包括压低和抬高）及T波改变（低平或倒置等），其诊断有辅助疾病诊断（如初步筛查心肌缺血、助冠心病诊断）和病情评估（观察ST-T动态变化评估病情、心肌梗死时看ST段抬高演变评估）的临床意义，不同人群如老年、女性、有特殊生活方式、有基础病史人群心肌缺血心电图特点及注意事项不同，老年可能不典型，女性表现与男性有差异，特殊生活方式人群易现异常，有基础病史人群有相应特殊情况需综合判断。
一、心肌缺血的心电图特征
1.ST段改变
ST段压低：心肌缺血时，心内膜下心肌缺血可表现为ST段水平型或下斜型压低≥0.05mV。这是因为心肌缺血导致心肌复极异常，心内膜下心肌动作电位时程延长，与心外膜心肌复极不同步，从而出现ST段压低。例如，有研究表明，在冠心病患者中，约70%-80%的患者会出现ST段压低的心电图改变，且ST段压低的程度与心肌缺血的严重程度有一定相关性，ST段压低越明显，提示心肌缺血范围可能越广，程度可能越重。
ST段抬高：变异型心绞痛患者可出现ST段抬高，呈弓背向上型抬高，常伴有对应导联ST段压低。这是由于冠状动脉痉挛导致心肌急性缺血，引起ST段抬高，这种情况需要紧急处理，因为可能发展为急性心肌梗死。
2.T波改变
T波低平或倒置：心外膜下心肌缺血时，T波向量改变可导致T波低平或倒置。例如，慢性心肌缺血患者常可见T波倒置，且T波倒置的深度和持续时间与心肌缺血的持续时间和严重程度相关。一般来说，T波倒置越深，提示心肌缺血可能越严重。在一些长期心肌缺血的患者中，还可能出现T波双向的情况。
二、心肌缺血心电图诊断的临床意义
1.辅助疾病诊断
心电图是心肌缺血初步筛查的重要手段。对于有胸痛、胸闷等疑似心肌缺血症状的患者，心电图检查可以及时发现ST-T改变等异常情况，帮助医生初步判断是否存在心肌缺血。例如，对于典型心绞痛患者，发作时心电图出现ST段压低等改变，结合症状基本可以临床诊断为心绞痛。
有助于冠心病的诊断。冠心病患者在发作心肌缺血时，心电图往往会有特征性改变，通过多次心电图检查（包括静息心电图、运动负荷心电图等）可以提高冠心病的诊断准确率。运动负荷心电图检查时，患者在运动状态下出现ST段压低等心肌缺血表现，提示存在冠心病的可能。
2.病情评估
通过观察心电图上ST-T改变的动态变化，可以评估心肌缺血的病情变化。例如，患者在治疗前后心电图ST-T改变的改善情况，可以反映治疗效果。如果治疗后ST段压低减轻、T波倒置变浅，提示心肌缺血情况有所缓解；反之，如果ST段压低加重、T波倒置加深，可能提示病情进展。
对于心肌梗死患者，心电图上ST段抬高的演变过程也有助于病情评估。急性心肌梗死超急性期可出现高尖T波，急性期出现ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波等，亚急性期ST段逐渐回落，慢性期残留病理性Q波和T波改变等，通过心电图的动态观察可以了解心肌梗死的不同阶段，指导治疗方案的调整。
三、不同人群心肌缺血心电图特点及注意事项
1.老年人群
老年人群心肌缺血的心电图改变可能不典型。部分老年患者ST-T改变可能不明显，容易被忽视。这是因为老年人的心肌细胞有一定程度的退行性变，心肌缺血时心电图表现可能不如年轻人典型。例如，老年患者可能仅表现为非特异性ST-T改变，如ST段轻度压低或T波低平，而没有典型的心肌缺血特征性改变。所以对于老年患者，除了依靠心电图，还需要结合临床症状、病史等综合判断。同时，老年患者常合并多种基础疾病，在诊断心肌缺血时要充分考虑基础疾病对心电图的影响，如慢性阻塞性肺疾病可能影响心电图的ST-T改变等。
2.女性人群
女性心肌缺血的心电图表现与男性有一定差异。女性心肌缺血时T波改变相对较为常见，且ST段压低的程度可能相对较轻，但临床症状可能较为不典型，如可能表现为非典型胸痛、心悸等。这可能与女性的内分泌等生理因素有关。在诊断女性心肌缺血时，需要更加仔细地结合临床情况，不能仅依据心电图的轻微改变而忽视病情。例如，年轻女性如果有胸痛等症状，即使心电图ST-T改变不明显，也不能排除心肌缺血的可能，需要进一步进行动态心电图、冠状动脉造影等检查明确诊断。
3.有特殊生活方式人群
长期吸烟、酗酒的人群心肌缺血的心电图改变可能更易出现异常。吸烟会导致血管内皮损伤，影响冠状动脉的功能，酗酒可能影响心脏的代谢等。这类人群心电图上可能更早出现ST-T改变，如ST段轻度压低、T波低平或倒置等。对于这类人群，除了进行心电图检查外，还需要改变不良生活方式，以降低心肌缺血的发生风险。例如，戒烟限酒可以减少对血管和心脏的损害，有助于改善心肌缺血的心电图表现和临床症状。
4.有基础病史人群
有高血压病史的人群心肌缺血时心电图可能出现左心室肥厚伴ST-T改变。高血压导致左心室负荷增加，心肌肥厚，进而影响心肌的血供，心电图上可表现为左心室高电压、ST-T改变等。对于这类人群，在诊断心肌缺血时要注意与左心室肥厚的心电图改变相鉴别，同时要积极控制血压，以减轻心肌缺血的程度。有糖尿病病史的人群心肌缺血的心电图改变可能不典型，且容易合并微血管病变，导致心肌缺血的诊断和治疗相对复杂。糖尿病患者由于长期高血糖状态，可引起心肌代谢紊乱等，心电图上可能出现非特异性ST-T改变，需要综合考虑血糖控制情况、心脏超声等其他检查来辅助诊断心肌缺血。
