什么是恶性心律失常

恶性心律失常是会致患者严重血流动力学障碍、危及生命的心律失常，包括心室颤动、室性心动过速、严重缓慢性心律失常等类型，其发生机制涉及离子通道异常、心肌结构改变、神经体液因素影响，诊断方法有心电图检查、动态心电图监测、电生理检查，治疗原则包括紧急处理（如心肺复苏、电除颤、电复律）、药物治疗（需考虑患者基础疾病等）、非药物治疗（如植入ICD、起搏器等，结合病因治疗）

一、恶性心律失常的定义

恶性心律失常是指那些会导致患者出现严重血流动力学障碍、危及生命的心律失常。它是由于心脏电传导系统发生异常，使得心脏的跳动频率、节律或起源部位出现严重紊乱，进而影响心脏正常泵血功能的一类心脏节律异常情况。例如，心室颤动就是典型的恶性心律失常，此时心脏无法有效收缩，不能向重要脏器如脑、心、肾等供应血液，如不及时处理，患者很快会出现意识丧失、呼吸停止等危急状况。

二、常见类型及特点

1.心室颤动

其心电图表现为QRS波群和T波完全消失，代之以形态、振幅、频率极不规则的颤动波。心室颤动时心脏丧失有效的收缩和射血功能，患者会迅速出现意识障碍、抽搐，如不进行心肺复苏等紧急处理，几分钟内就可能导致死亡。这种情况常见于冠心病患者，尤其是急性心肌梗死时，心肌缺血、损伤等因素易引发心室颤动；也可见于电解质紊乱（如严重低钾血症、高钾血症等）、药物中毒（如抗心律失常药物过量等）等情况。

2.室性心动过速

连续3个或3个以上室性期前收缩形成的心动过速，心室率通常在100-250次/分钟，节律可略不规则。室性心动过速可分为持续性室性心动过速和非持续性室性心动过速，持续性室性心动过速若持续时间较长，会影响心脏的泵血功能，导致患者出现心悸、胸闷、头晕等症状，严重时可发展为心室颤动。其病因包括冠心病、心肌病、先天性心脏病等心脏本身的疾病，也可见于电解质紊乱（如低血钾）、药物作用（如洋地黄中毒等）。对于有器质性心脏病基础的患者，发生室性心动过速时更需警惕病情恶化。

3.严重的缓慢性心律失常

如高度房室传导阻滞等，心脏的冲动从心房传到心室的过程受到严重阻碍，心室率显著减慢，低于40次/分钟甚至更低。此时心脏输出量明显减少，患者会出现头晕、黑矇、乏力等症状，严重者可发生晕厥、阿-斯综合征。这类心律失常常见于冠心病引起的传导系统病变、心肌病、先天性心脏病等情况，老年人由于心脏传导系统退行性变等原因，发生严重缓慢性心律失常的风险相对较高。

三、发生机制

1.离子通道异常

心脏的电活动依赖于心肌细胞离子通道的正常功能，包括钠通道、钾通道、钙通道等。当这些离子通道发生基因突变或功能异常时，会导致心肌细胞的动作电位时程、频率等发生改变，从而引发心律失常。例如，长QT综合征是由于编码心脏离子通道的基因发生突变，导致心肌细胞复极过程异常，容易诱发恶性心律失常如尖端扭转型室性心动过速。

2.心肌结构改变

各种心脏疾病导致心肌结构发生变化，如心肌梗死引起心肌坏死、纤维化，心肌病导致心肌细胞肥大、变性等，都会破坏心脏正常的电生理稳定性。心肌结构的改变会使心肌细胞之间的电传导不均匀，容易形成折返环路，从而引发恶性心律失常。比如，扩张型心肌病患者由于心肌广泛受损，心肌收缩力减弱，同时电传导也出现紊乱，容易发生室性心动过速等恶性心律失常。

3.神经体液因素影响

交感神经和副交感神经对心脏的电活动有调节作用。当交感神经兴奋时，会释放去甲肾上腺素等递质，增强心肌的兴奋性和自律性；而副交感神经兴奋时则起相反作用。在一些应激状态下，如剧烈运动、情绪激动、大出血等情况，交感神经过度兴奋，可能导致恶性心律失常的发生。例如，在急性心肌梗死时，机体处于应激状态，交感神经活性增强，容易诱发心室颤动等恶性心律失常。

四、诊断方法

1.心电图检查

是诊断恶性心律失常最常用的方法。通过心电图可以直接记录心脏的电活动，清晰地显示心律的频率、节律、P波与QRS波群的关系等。对于怀疑恶性心律失常的患者，应立即进行心电图检查，动态心电图（Holter）监测则可以长时间记录患者24小时甚至更长时间的心电图，有助于发现间歇性发作的恶性心律失常。例如，通过心电图可以明确是否存在心室颤动的特征性表现，或者室性心动过速的连续室性期前收缩等情况。

2.动态心电图监测

让患者佩戴动态心电图记录仪，可连续记录患者日常活动状态下的心电图。对于一些偶发的恶性心律失常，普通心电图可能无法捕捉到，而动态心电图能够提供更长时间的心电图信息，有助于医生发现心律失常的发作规律、频率以及与患者症状之间的关系。例如，有些患者的恶性心律失常是在活动后或夜间睡眠时发作，通过动态心电图监测可以准确记录到发作时的心电图表现，从而为诊断和治疗提供依据。

3.电生理检查

是一种有创的检查方法，通过将电极导管插入心脏特定部位，记录心脏不同部位的电活动，并进行程序刺激，诱发心律失常以明确其发生机制和定位。对于一些诊断不明确的复杂心律失常，电生理检查具有重要价值。例如，对于一些难以区分的室性心动过速和室上性心动过速伴有室内差异传导的情况，电生理检查可以通过程序刺激来诱发和明确心律失常的性质，从而为制定治疗方案提供准确的依据。

五、治疗原则及相关注意事项

1.紧急处理

对于发生心室颤动等危及生命的恶性心律失常患者，应立即进行心肺复苏（CPR），同时尽快进行电除颤，电除颤是终止心室颤动最有效的方法。对于室性心动过速伴有血流动力学障碍（如低血压、休克、晕厥等）的患者，也应立即进行电复律。在进行电除颤或电复律时，要注意患者的年龄、基础疾病等因素，对于儿童患者，电除颤的能量选择要根据年龄等情况适当调整。

2.药物治疗

可使用抗心律失常药物，如胺碘酮等。但在使用药物时要考虑患者的基础疾病、肝肾功能等情况。例如，对于合并心力衰竭的患者使用抗心律失常药物时要谨慎，因为一些抗心律失常药物可能会加重心力衰竭。老年人由于肝肾功能减退，药物代谢能力下降，使用抗心律失常药物时需要密切监测药物浓度和不良反应。

3.非药物治疗

对于一些反复发生恶性心律失常的患者，可考虑植入心脏复律除颤器（ICD），ICD能够在患者发生恶性心律失常时自动识别并进行电除颤，挽救患者生命。对于有明确病因的恶性心律失常，如冠心病导致的室性心动过速，在进行ICD治疗的同时，还需要积极治疗冠心病，如进行冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术等。对于严重缓慢性心律失常导致的恶性心律失常，可能需要植入永久心脏起搏器来改善心室率，提高心脏输出量。