什么是左心衰
左心衰是左心室泵血功能减退致体循环和肺循环淤血的临床综合征,病因有基础心脏疾病及其他因素,病理生理机制包括代偿和失代偿机制,临床表现有呼吸困难等,诊断依靠症状体征及辅助检查,治疗与管理包括一般、药物、器械治疗,特殊人群如老年、儿童、女性患者有各自特点及注意事项。
一、左心衰的定义
左心衰竭是指左心室泵血功能减退,导致体循环淤血及肺循环淤血的一组临床综合征。左心主要负责将肺静脉回流的富含氧气的血液泵入主动脉,以供应全身各组织器官。当左心功能受损时,上述正常的泵血功能发生障碍。
二、左心衰的病因
1.基础心脏疾病
冠心病:冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧,长期可引起心肌重塑,进而发展为左心衰。例如,大量临床研究表明,冠心病患者中左心衰的发生率较高,随着冠心病病情的进展,心肌梗死等情况的发生会显著增加左心衰的发病风险。
心肌病:扩张型心肌病主要表现为左心室扩大和收缩功能减退;肥厚型心肌病患者心肌肥厚,可影响心室的舒张功能,长期也可能导致左心衰。有研究显示,特定类型的心肌病患者左心衰的发生比例相对较高。
心脏瓣膜病:如二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等。以二尖瓣狭窄为例,左心房血液流入左心室受阻,左心房压力升高,进而影响肺循环,长期可导致左心功能受损引发左心衰。
2.其他因素
高血压:长期高血压会使左心室后负荷增加,左心室需要克服更高的阻力来泵血,久而久之,左心室心肌发生代偿性肥厚,后期可发展为左心衰。流行病学调查发现,高血压患者左心衰的患病率明显高于血压正常人群。
心律失常:严重的心律失常,如心房颤动,可使心房收缩功能丧失,导致心室充盈不足,影响心脏的泵血功能,增加左心衰的发生风险。临床研究表明,心房颤动患者左心衰的发生率较窦性心律患者显著升高。
三、左心衰的病理生理机制
1.代偿机制
Frank-Starling机制:当左心室舒张末期容量增加时,心肌纤维初长度增加,根据Frank-Starling定律,心肌收缩力增强,在一定范围内可增加心输出量。但这是一种有限的代偿机制,长期过度激活会加重心肌损伤。
神经-体液调节机制:交感神经系统激活,释放大量去甲肾上腺素,使心率加快、心肌收缩力增强,短期内可增加心输出量;肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活,导致水钠潴留、血管收缩,进一步加重心脏负荷。然而,长期的神经-体液过度激活会对心肌产生毒性作用,促进心肌重塑。
2.失代偿机制
随着病情进展,心肌重塑不断加重,心肌收缩力进行性减退,心输出量逐渐降低,不能满足机体代谢需求。同时,肺循环淤血导致患者出现呼吸困难等症状,体循环淤血可引起肝淤血、下肢水肿等表现。
四、左心衰的临床表现
1.呼吸困难
劳力性呼吸困难:是左心衰最早出现的症状,在体力活动时,心脏负荷增加,左心衰患者不能正常泵血,导致肺淤血加重,从而出现呼吸困难,休息后可缓解。例如,患者在快走、爬楼梯等轻度体力活动时就会感到气促。
端坐呼吸:病情进一步发展,患者平卧时呼吸困难加重,需采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难。这是因为端坐位时下肢回心血量减少,肺淤血减轻,同时膈肌下降,胸腔容积增大,有利于呼吸。
夜间阵发性呼吸困难:患者入睡后突然因憋气而惊醒,被迫坐起,呼吸深快。多在夜间发生,与睡眠时迷走神经张力增高,使冠状动脉收缩、心肌供血减少,以及小支气管收缩、肺通气减少等因素有关。
2.咳嗽、咳痰:咳嗽、咳痰是左心衰常见的症状,多为白色浆液性泡沫状痰,合并感染时可出现脓性痰。咳嗽是由于肺泡和支气管黏膜淤血所致。
3.乏力、疲倦:由于心输出量减少,组织灌注不足,患者会出现乏力、疲倦等症状,这是机体活动耐量下降的表现。
4.少尿及肾功能损害:严重的左心衰患者,肾血流量减少,可出现少尿。长期慢性肾血流量减少还可导致肾功能损害,出现血尿素氮、肌酐升高等表现。
五、左心衰的诊断
1.症状与体征
典型的呼吸困难等症状,以及肺部湿性啰音(肺淤血时可闻及)、心脏扩大等体征对诊断有提示作用。例如,医生听诊时可发现患者肺部有湿啰音,心脏听诊可能有心律失常等表现。
2.辅助检查
胸部X线检查:可见肺淤血的表现,如肺纹理增多、KerleyB线等。KerleyB线是肺野外侧清晰可见的水平线状影,是肺小叶间隔积液的表现。
超声心动图:是诊断左心衰的重要检查方法,可测定左心室射血分数(LVEF),正常LVEF≥50%,左心衰时LVEF降低。还能观察心室的结构和功能,如左心室舒张末期内径等指标的变化。
脑钠肽(BNP)及N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP):BNP和NT-proBNP水平升高对左心衰有辅助诊断价值,且可用于评估病情的严重程度和预后。一般来说,BNP>35pg/ml,NT-proBNP>125pg/ml在成年人中提示可能存在心衰,但需结合临床情况综合判断。
六、左心衰的治疗与管理
1.一般治疗
休息与活动管理:根据患者病情调整活动量,急性期需卧床休息,减少心脏负荷;病情稳定后可适当进行有氧运动,如散步等,但要避免过度劳累。对于不同年龄的患者,活动量的调整应有所不同,例如老年人左心衰患者活动量应更谨慎,以不引起明显不适为宜。
饮食管理:限制钠盐摄入,每日钠盐摄入量应<5g,重度心衰患者应<3g,以减少水钠潴留,减轻心脏负荷。同时,要注意营养均衡,保证足够的热量供应。
2.药物治疗
利尿剂:如呋塞米等,通过促进钠水排泄,减轻肺淤血和体循环淤血,缓解水肿等症状。但使用利尿剂时需注意监测电解质,防止出现低钾血症等电解质紊乱。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):如卡托普利、缬沙坦等,可抑制RAAS系统,改善心肌重塑,延缓心衰进展。但这类药物可能会引起干咳等不良反应,对于双侧肾动脉狭窄等患者禁用。
β受体阻滞剂:如美托洛尔等,可抑制交感神经激活,改善心肌重构,但需在患者病情稳定时使用,且起始剂量要小,逐渐增加剂量,同时要密切观察患者心率、血压等情况。
3.器械治疗
心脏再同步化治疗(CRT):适用于心脏不同步的患者,通过植入双心室起搏器,使左右心室同步收缩,改善心脏功能。
植入型心律转复除颤器(ICD):对于有猝死高危风险的左心衰患者,可植入ICD,预防猝死的发生。
七、特殊人群左心衰的特点及注意事项
1.老年患者
老年左心衰患者往往合并多种基础疾病,如高血压、冠心病、糖尿病等,病情更复杂。在治疗时要更加谨慎,药物选择需综合考虑各基础疾病的情况。例如,在使用利尿剂时,要注意老年人肾功能减退的特点,选择合适的药物剂量,并密切监测肾功能。同时,老年患者活动耐量更差,休息与活动管理要更加严格,活动时要循序渐进,密切观察患者的反应。
2.儿童患者
儿童左心衰相对较少见,但一旦发生,病情进展往往较快。儿童左心衰的病因可能与先天性心脏病等有关。在治疗上,要优先考虑非药物干预,如针对先天性心脏病的手术治疗等。同时,要严格遵循儿科安全护理原则,在药物使用上要充分考虑儿童的年龄禁忌,避免使用不适合儿童的药物,密切监测儿童的生命体征和病情变化。
3.女性患者
女性左心衰患者在某些情况下可能有不同的表现和治疗反应。例如,围生期心肌病导致的左心衰在女性中相对多见,在治疗时要关注女性的特殊生理阶段,如妊娠、哺乳期等。在药物选择上,要考虑对胎儿或婴儿的影响,必要时调整治疗方案。同时,女性患者在心理状态上可能受到疾病的影响更大,要注重心理关怀,帮助患者缓解焦虑等情绪,良好的心理状态有助于疾病的治疗和康复。



