老是心绞痛怎么回事

心绞痛是冠状动脉供血不足致心肌缺血缺氧引发的临床综合征，常见病因有冠状动脉粥样硬化、痉挛及心肌桥、贫血、甲亢等，临床表现分稳定型和不稳定型，诊断靠心电图、造影及心肌损伤标志物检查，治疗分稳定型和不稳定型的原则，预防需生活方式调整、控制基础疾病及定期体检。

一、心绞痛的定义与基本机制

心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。其基本机制是心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡，导致心肌缺血缺氧，进而刺激心脏内的痛觉感受器产生冲动，经神经传导到达大脑产生疼痛感觉。

二、常见病因

1.冠状动脉粥样硬化

年龄与性别因素：多见于40岁以上的中老年人，男性发病率高于女性。随着年龄增长，冠状动脉壁逐渐发生粥样硬化，血管内膜下脂质沉积，形成斑块，导致血管狭窄。例如，流行病学研究显示，50-59岁人群中冠状动脉粥样硬化的患病率明显升高，且男性在该年龄段的患病率高于女性，可能与男性的生活方式（如吸烟、饮酒、压力等因素）及激素水平等有关。

生活方式影响：长期高脂饮食、缺乏运动、肥胖、吸烟、过量饮酒等不良生活方式会加速冠状动脉粥样硬化的进程。高脂饮食可使血液中胆固醇、甘油三酯等脂质水平升高，容易在冠状动脉壁沉积形成斑块；缺乏运动导致身体代谢减慢，脂肪堆积，体重增加，进一步加重心脏负担和血管病变。

2.冠状动脉痉挛

诱发因素：某些因素可诱发冠状动脉痉挛，如寒冷刺激、大量吸烟、使用某些收缩血管的药物等。寒冷刺激可使血管收缩，影响冠状动脉的血液供应；大量吸烟时，烟草中的尼古丁等成分可引起冠状动脉痉挛；一些药物如麦角新碱等，可能导致冠状动脉痉挛发作，从而引发心绞痛。

3.其他病因

心肌桥：是一种先天性的冠状动脉发育异常，冠状动脉的某一段走行于心肌内，当心肌收缩时，可压迫该段冠状动脉，导致冠状动脉狭窄，引起心肌缺血，诱发心绞痛。这种情况在年轻人中也可能出现，且可能因剧烈运动等因素而诱发心绞痛发作。

贫血：严重贫血时，血红蛋白含量减少，携氧能力下降，导致心肌缺氧。例如，重度缺铁性贫血患者，由于红细胞及血红蛋白不足，心肌供氧相对不足，可出现心绞痛症状。同时，贫血患者往往伴有心率加快，进一步增加心肌耗氧量，加重心肌缺血缺氧的情况。

甲亢：甲状腺功能亢进时，甲状腺激素分泌过多，机体代谢率增高，心脏负担加重，心率加快，心肌耗氧量增加，同时甲状腺激素可影响冠状动脉的血流调节，从而容易引发心绞痛。研究表明，甲亢患者发生心绞痛的风险较正常人群有所增加，且病情控制不佳时，心绞痛发作可能更频繁。

三、心绞痛的临床表现与分型

1.稳定型心绞痛

症状特点：通常在体力劳动、情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）、饱食、寒冷等情况下诱发，疼痛部位主要在胸骨体上段或中段之后，可放射至心前区、左肩部、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩性，一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。例如，一位55岁男性，长期从事体力劳动，在搬运重物时出现胸骨后压榨性疼痛，持续约4分钟，休息后疼痛缓解，这种情况多考虑为稳定型心绞痛。

年龄与性别相关表现：在中老年人群中较为常见，男性患者相对较多。随着年龄增长，稳定型心绞痛的发作可能会逐渐频繁，且症状可能会有所加重。女性患者在绝经前发病率相对低于男性，但绝经后发病率逐渐升高，可能与雌激素水平变化有关。

2.不稳定型心绞痛

症状特点：疼痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长，可在休息时发作，硝酸甘油缓解效果较差。其临床表现差异较大，有的患者胸痛症状不典型，可能表现为上腹部不适、牙痛等。例如，一位60岁女性，近2周来胸痛发作频率明显增加，以前休息时很少发作，现在夜间睡眠中也会因胸痛醒来，疼痛程度较以前加重，含服硝酸甘油后缓解时间较前延长，这种情况属于不稳定型心绞痛。

高危人群特点：多见于有冠状动脉粥样硬化基础且病情不稳定的患者，如冠状动脉粥样硬化斑块不稳定、容易破裂的患者。老年人、有长期吸烟史、高血压、糖尿病等病史的患者更容易发生不稳定型心绞痛，且病情变化较快，可能进展为心肌梗死等严重心血管事件。

四、诊断方法

1.心电图检查

常规心电图：发作时可出现ST段压低（≥0.1mV）、T波倒置等心肌缺血的表现，发作缓解后心电图可恢复正常。但部分患者在静息状态下心电图可能无明显异常，此时可进行动态心电图监测（Holter），连续记录24小时心电图，提高心肌缺血的检出率。例如，动态心电图监测发现患者在活动后出现ST段压低，持续时间符合心绞痛发作特点，有助于诊断心绞痛。

心电图负荷试验：包括运动负荷试验和药物负荷试验。运动负荷试验是让患者在跑步机上运动或踏车，逐渐增加运动负荷，观察心电图变化，若出现ST段压低等心肌缺血表现则为阳性，提示可能存在冠心病心绞痛。药物负荷试验则是使用药物（如多巴酚丁胺等）来增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，从而协助诊断。

2.冠状动脉造影

诊断价值：是诊断冠心病的金标准。通过向冠状动脉内注入造影剂，可清晰显示冠状动脉狭窄的部位、程度、范围等情况。例如，冠状动脉造影发现左前降支近段有70%的狭窄，即可明确该患者存在冠状动脉狭窄导致的心绞痛病因。对于考虑不稳定型心绞痛的患者，冠状动脉造影有助于评估病变严重程度，指导进一步治疗。

3.心肌损伤标志物检查

意义：不稳定型心绞痛患者心肌损伤标志物（如肌钙蛋白等）一般正常或轻度升高，而急性心肌梗死时心肌损伤标志物会显著升高。通过检测心肌损伤标志物，可鉴别不稳定型心绞痛与急性心肌梗死，因为两者的治疗和预后不同。例如，肌钙蛋白I或T在急性心肌梗死时会在发病后3-4小时升高，而不稳定型心绞痛患者肌钙蛋白多为正常或轻度升高。

五、治疗与预防原则

1.治疗原则

稳定型心绞痛：首先要去除诱发因素，如避免过度劳累、情绪激动、寒冷刺激等。药物治疗方面，常用药物有硝酸酯类药物（如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等），可扩张冠状动脉，增加心肌供血；β受体阻滞剂（如美托洛尔等），可减慢心率、降低心肌耗氧量；钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平）等，可扩张冠状动脉、抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量。对于药物治疗效果不佳或冠状动脉狭窄严重的患者，可考虑冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

不稳定型心绞痛：需要住院治疗，密切监测病情。治疗措施包括卧床休息、吸氧等一般治疗，使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）抑制血小板聚集，抗凝药物（如普通肝素、低分子肝素等）防止血栓形成，硝酸酯类药物缓解心绞痛症状，β受体阻滞剂控制心率和血压等。对于高危的不稳定型心绞痛患者，往往需要尽早进行冠状动脉造影检查，根据造影结果决定是否进行PCI或CABG治疗。

2.预防原则

生活方式调整：保持健康的生活方式是预防心绞痛的重要措施。合理饮食，控制膳食总热量，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入，多吃蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物；适量运动，根据自身情况选择合适的运动方式（如散步、慢跑、游泳等），每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动；戒烟限酒，吸烟是冠心病的重要危险因素，应坚决戒烟，限制饮酒量；保持心理平衡，避免长期精神紧张、焦虑等不良情绪。

控制基础疾病：积极控制高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病。高血压患者应将血压控制在合理范围（一般<140/90mmHg，合并糖尿病或肾病时<130/80mmHg）；高血脂患者应使血脂水平达标，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），一般目标值<2.6mmol/L，对于高危患者应<1.8mmol/L；糖尿病患者应通过饮食、运动及药物治疗等将血糖控制在理想范围，以减少糖尿病对血管的损害，降低心绞痛的发生风险。

定期体检：中老年人尤其是有心血管疾病高危因素的人群应定期进行体检，包括心电图、血脂、血糖、血压等检查，以及时发现早期的心血管病变，做到早发现、早诊断、早治疗。例如，每年至少进行一次全面的健康体检，以便及时了解自己的心血管健康状况，采取相应的预防措施。