心绞痛与心肌梗死的鉴别要怎么做
心绞痛与心肌梗死在临床表现、心电图、心肌损伤标志物检测及影像学检查等方面存在不同特点，心绞痛典型由诱因诱发，疼痛等表现相对较轻，相关检查有相应特征；心肌梗死疼痛更剧烈持久，有多种伴随及并发表现，检查也有其特征性改变
一、临床表现特点
1.心绞痛：典型心绞痛常由体力劳动、情绪激动等诱发，疼痛部位多在胸骨体上段或中段之后，可放射至心前区、左肩、左臂内侧等，疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。不同年龄、性别患者表现可能有差异，比如老年患者症状可能不典型，女性心绞痛有时可能表现为上腹部不适等；有长期吸烟、高血压等不良生活方式或病史的患者，更易在诱因下出现心绞痛。
2.心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间更长，多超过30分钟，可达数小时甚至更长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感等，还可能出现恶心、呕吐等胃肠道症状，部分患者可出现心律失常、低血压、休克等表现。对于有冠心病病史的患者，发生心肌梗死时症状可能更凶险；老年患者对疼痛的感知可能相对迟钝，需更密切观察。
二、心电图表现
1.心绞痛：发作时心电图可出现ST段压低（≥0.1mV）、T波低平或倒置等改变，但发作缓解后心电图可恢复正常。不同性别、年龄患者心电图表现可能因基础心脏情况有差异，比如年轻女性基础心率可能偏快，心绞痛发作时ST段压低等改变可能有其特点；老年患者可能存在心肌劳损等基础心电图改变，会影响对心绞痛发作时心电图改变的判断。
2.心肌梗死：特征性心电图表现为ST段抬高呈弓背向上型、出现病理性Q波、T波倒置等动态演变过程。起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接形成单向曲线，数小时-2日内出现病理性Q波，7-2日ST段逐渐回到基线水平，T波倒置加深呈冠状T波等。不同年龄患者心肌梗死的心电图演变可能有差异，老年患者可能心电图改变相对不典型，但动态观察仍可发现特征性变化。
三、心肌损伤标志物检测
1.心绞痛：心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等）一般正常或仅有轻微升高。这是因为心绞痛时心肌细胞未发生坏死，所以心肌损伤标志物无明显释放。不同生活方式的患者，比如长期饮酒患者可能会影响心肌酶谱的检测结果判断，但心绞痛时心肌损伤标志物通常不会有显著异常升高。
2.心肌梗死：肌钙蛋白会明显升高，一般在发病后3-4小时开始升高，10-24小时达到高峰，肌酸激酶同工酶也会升高，其升高程度与心肌坏死范围相关。对于有糖尿病病史的患者，发生心肌梗死时心肌损伤标志物的变化可能会受到血糖等因素一定影响，但仍可通过动态检测来明确诊断。
四、影像学检查
1.心绞痛：超声心动图等检查可能无明显异常，或仅表现为节段性室壁运动异常，且在发作时可能更明显，发作缓解后可能恢复正常。不同年龄患者心脏结构和功能有差异，老年患者心脏结构可能有退行性改变，会影响超声心动图对节段性室壁运动异常的判断准确性；有肥胖等生活方式的患者，超声检查时图像质量可能受影响。
2.心肌梗死：超声心动图可发现梗死区域室壁运动异常、室壁瘤形成等；核素心肌灌注显像可显示心肌灌注缺损区；冠状动脉造影可明确冠状动脉狭窄的部位、程度等，是诊断心肌梗死并明确病变情况的重要检查手段。对于儿童等特殊人群，一般不首先考虑冠状动脉造影检查，而是根据具体情况选择其他合适的影像学检查，但成人中心肌梗死的影像学表现有其典型特征。
