急性左心衰竭的临床表现

急性左心衰竭的临床表现包括症状和体征两方面。症状有呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）、咳嗽咳痰咯血（咳嗽较早，白色浆液性泡沫痰，重者可大咯血）、乏力疲倦头晕心慌（心排血量降低等致）；体征有肺部体征（湿性啰音从肺底至全肺、哮鸣音）和心脏体征（心率加快、心脏杂音、奔马律）。

一、症状

1.呼吸困难

劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。由于运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。例如，轻度心衰患者仅在剧烈活动时出现呼吸困难，随着病情进展，轻度活动甚至休息时即可出现。其机制主要是运动时交感神经兴奋，心率加快，舒张期缩短，左心室充盈减少，同时肺循环淤血加重。对于有基础心血管疾病病史的患者，如冠心病患者，更容易出现劳力性呼吸困难，因为其心肌供血受限，心功能储备较差，运动时心脏负担加重，导致肺淤血加重而出现呼吸困难。

端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。这是因为端坐时下肢血液回流减少，肺淤血减轻，同时膈肌下移，胸腔容积增大，有利于呼吸。老年人由于心肺功能相对较弱，更容易出现端坐呼吸，且可能因长期患病导致心肺功能进一步减退，端坐呼吸的发生可能更早、更频繁。

夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。多于端坐休息后缓解。其发生机制除睡眠平卧时血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，膈上抬，肺活量减少等也是促发因素。有高血压病史的患者，若血压控制不佳，夜间可能更容易出现夜间阵发性呼吸困难，因为高血压会加重心脏后负荷，长期可导致左心衰竭，进而引发夜间阵发性呼吸困难。

2.咳嗽、咳痰、咯血

咳嗽、咳痰：咳嗽是较早出现的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻。白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。这是由于肺泡和支气管黏膜淤血所致。当病情加重时，支气管黏膜下静脉曲张破裂可出现大咯血。对于长期吸烟的患者，其呼吸道本身存在一定损伤，若合并急性左心衰竭，咳嗽、咳痰的症状可能会更明显，且痰液性状可能受吸烟影响而有所不同，但本质上还是与肺淤血导致的肺泡和支气管黏膜情况相关。

咯血：可表现为少量咯血或大量咯血。长期慢性左心衰竭可导致肺循环压力升高，肺静脉和支气管静脉之间形成侧支，在支气管静脉破裂时可引起大咯血。例如二尖瓣狭窄引起的左心衰竭，由于肺静脉压力明显升高，更容易出现咯血症状，且咯血的量和频率可能与病情严重程度相关。

3.乏力、疲倦、头晕、心慌：是由于心排血量降低，组织灌注不足及代偿性心率加快所致。患者可感觉全身乏力，活动耐力下降，容易疲倦。对于老年人，本身身体机能减退，出现乏力、疲倦等症状时更容易被忽视，而头晕、心慌等症状可能会影响其日常生活和活动能力，需要引起重视。

二、体征

1.肺部体征

湿性啰音：随着病情由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。当有左心衰竭时，肺部可闻及散在的湿啰音，开始时可能仅在两肺底闻及，随后可布满全肺。例如，轻度左心衰竭患者可能仅在活动后两肺底可闻及少许湿啰音，而重度左心衰竭患者休息时两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音。这是因为肺淤血导致肺泡内有渗出液，听诊时可闻及湿啰音。

哮鸣音：严重左心衰竭时，可出现心源性哮喘，此时两肺可闻及广泛的哮鸣音，类似支气管哮喘，但心源性哮喘多有心脏病史，而支气管哮喘多有过敏等病史。对于有哮喘病史的患者，若发生急性左心衰竭，可能会混淆两种疾病的诊断，但心源性哮喘的哮鸣音特点及结合心脏病史等可进行鉴别。

2.心脏体征

心率加快：代偿期可出现心率加快，这是机体的一种代偿机制，通过增快心率来增加心排血量。但随着病情进展，心率可能会进一步加快，且可能出现心律失常，如早搏、心房颤动等。对于有基础心脏疾病的患者，如心肌病患者，本身心率可能就不太稳定，急性左心衰竭时心率加快和心律失常的发生可能更为频繁和严重。

心脏杂音：可因基础心脏病而有不同的心脏杂音表现。例如，冠心病合并左心衰竭时，可能存在与冠心病相关的心脏杂音；风湿性心脏病二尖瓣病变引起的左心衰竭，可闻及二尖瓣相关的杂音等。通过心脏杂音的情况有助于进一步明确基础心脏病的类型。

奔马律：是左心衰竭的重要体征之一，患者可闻及舒张早期奔马律，提示心室舒张期负荷过重，心肌功能减退。在老年人中，由于心脏结构和功能的退变，奔马律的出现可能更为常见，且可能提示病情相对较重，需要密切关注患者的心脏功能变化。