如何判断心肌缺血

心肌缺血的临床症状有典型和不典型之分，典型为发作性胸痛，不典型可表现为多种不适；心电图检查中静息心电图约半数患者无明显异常，动态心电图可提高检出率；运动负荷试验包括平板和踏车运动试验，可辅助诊断及评估相关情况；冠状动脉造影是诊断“金标准”但有创；心肌核素显像中的SPECT和PET可评估心肌缺血等情况；其他检查里心脏超声能观察结构功能，血液生化检查可评估危险因素及心肌损伤等。

一、临床症状评估

心肌缺血的患者可能出现一些典型或不典型的临床症状。典型症状为发作性胸痛，多位于胸骨后或心前区，呈压榨性、闷痛或紧缩感，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌等部位放射，一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油等硝酸酯类药物后可缓解。不典型症状则较为多样，比如部分患者可能表现为上腹部不适、恶心、呕吐，容易被误以为是消化系统疾病；还有些患者会出现心悸、胸闷、气短等症状，尤其在活动、情绪激动等情况下更容易诱发或加重。不同年龄、性别、生活方式及病史的人群表现可能有所差异，例如老年患者症状可能不典型，女性患者心肌缺血时胸痛症状可能不如男性典型，长期吸烟、肥胖、有高血压、糖尿病等基础疾病的人群发生心肌缺血的风险更高，且症状可能更不典型。

二、心电图检查

1.静息心电图：约有一半的心肌缺血患者在静息状态下心电图可无明显异常。但如果在心肌缺血发作时记录心电图，可能会出现ST段压低（≥0.1mV）、T波低平或倒置等改变，ST-T改变是心肌缺血的常见心电图表现之一。不过，心电图容易受到多种因素干扰，比如患者的体位、电极放置位置等，而且部分心肌缺血为一过性，静息时可能未捕捉到异常。

2.动态心电图（Holter）：动态心电图可以连续记录24小时甚至更长时间的心电图，能够提高心肌缺血的检出率。它可以发现患者在日常活动状态下出现的心肌缺血发作情况，包括发作的频率、持续时间、与活动及症状的关系等。对于一些症状不典型且怀疑心肌缺血的患者，动态心电图有重要的诊断价值。

三、运动负荷试验

1.平板运动试验：让患者在运动平板上进行运动，通过逐渐增加运动强度来激发心肌缺血。运动过程中监测心电图变化以及患者的症状等。如果在运动过程中出现ST段压低≥0.1mV等心肌缺血的心电图改变，同时伴有胸痛等症状，即可辅助诊断心肌缺血。运动负荷试验对于评估患者运动耐量以及心肌缺血的严重程度有一定帮助，但对于一些心功能较差、病情较重的患者需要谨慎进行。

2.踏车运动试验：与平板运动试验原理相似，是让患者在踏车上进行运动，通过监测心电图等指标来判断是否存在心肌缺血。不同的运动负荷试验有其各自的适应证和禁忌证，在进行试验前需要对患者的病情、身体状况等进行全面评估。

四、冠状动脉造影检查

冠状动脉造影是诊断心肌缺血的“金标准”。它可以直接观察冠状动脉的形态、狭窄部位、狭窄程度等情况。通过向冠状动脉内注入造影剂，在X线下显影，能够清晰地看到冠状动脉是否有粥样硬化斑块导致的狭窄，以及狭窄的具体情况，从而明确心肌缺血是否由冠状动脉病变引起，并且可以为进一步的治疗提供依据。不过，冠状动脉造影是有创检查，存在一定的风险，如穿刺部位出血、血管痉挛、造影剂过敏等，但在有严格适应证的情况下，其诊断价值是非常高的。

五、心肌核素显像

1.单光子发射计算机断层显像（SPECT）：将放射性核素标记的药物注入体内，药物会随着血液循环分布到心肌组织。通过SPECT仪器检测心肌对放射性核素的摄取情况。在心肌缺血时，缺血区域的心肌对放射性核素的摄取减少，从而在显像上表现为放射性分布稀疏或缺损区。这种检查方法可以评估心肌缺血的部位、范围和程度，对于心肌存活的判断也有一定帮助。

2.正电子发射断层显像（PET）：PET心肌显像可以更精确地评估心肌的血流灌注、代谢等情况。通过检测心肌对示踪剂的摄取和代谢情况，能够更早地发现心肌缺血，并且对于判断心肌是否存活以及评估冠状动脉血运重建的疗效等有重要意义。但PET检查相对复杂，费用较高，临床应用不如冠状动脉造影普遍，但在一些特定情况下有独特的优势。

六、其他检查

1.心脏超声检查：超声心动图可以观察心脏的结构和功能，在心肌缺血发作时，可能会发现节段性室壁运动异常，如室壁运动减弱、消失或反向运动等。对于存在冠心病高危因素的患者，心脏超声检查可以作为辅助诊断心肌缺血的手段之一，同时还能评估心脏的射血分数等心功能指标。

2.血液生化检查：虽然心肌缺血本身没有特异性的生化指标，但一些心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等在急性心肌梗死时会升高，而在稳定性心肌缺血患者中，这些指标可能正常或仅有轻微升高。另外，血脂、血糖等指标的检测对于评估患者的心血管危险因素也有重要意义，如高血脂、高血糖等是导致冠状动脉粥样硬化的重要危险因素，与心肌缺血的发生密切相关。