何为心绞痛

心绞痛是因冠状动脉供血不足致心肌缺血缺氧出现发作性胸痛等的临床综合征，发病与冠状动脉病变致血流不能满足心肌代谢需求有关，有特定症状特点及不同人群表现差异，分为稳定型和不稳定型，诊断可通过心电图等检查，需与心脏神经症、急性心肌梗死等鉴别。

一、定义

心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。

二、发病机制

冠状动脉是给心脏供血的血管，当冠状动脉发生粥样硬化等病变导致管腔狭窄或部分分支闭塞时，冠状动脉的血流不能满足心肌代谢的需要，心肌在缺血、缺氧的状态下产生的代谢产物，刺激心脏内的神经末梢而产生心绞痛。

三、临床表现

（一）症状特点

1.疼痛部位：主要在胸骨体后，可放射至心前区与左上肢，范围有手掌大小，界限不很清楚。有时可放射至颈部、下颌、牙齿、上腹部等。

2.疼痛性质：常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

3.发作诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等均可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。

4.发作持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，然后在3-5分钟内逐渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。

（二）不同人群表现差异

1.老年人：老年人心绞痛的症状可能不典型，可能仅表现为胸闷、气短，甚至有些老年人会出现上腹部不适、牙痛等不典型症状，容易被忽视，导致病情延误。这是因为老年人的感觉神经功能减退，对疼痛的敏感性降低。

2.女性：女性心绞痛患者在某些方面与男性有所不同，例如有些女性心绞痛发作时可能更容易出现疲劳、呼吸困难等症状，而且在绝经前，女性冠心病的发病率低于男性，但绝经后发病率明显升高，这与女性体内雌激素水平变化有关，雌激素具有保护心血管的作用，绝经后雌激素水平下降，心血管保护作用减弱。

3.儿童及青少年：儿童及青少年心绞痛较为罕见，多与先天性冠状动脉异常等情况有关，如先天性冠状动脉起源异常、冠状动脉瘤等，可能表现为运动后胸痛、胸闷等，但相对成人来说发病率极低。

四、分类

（一）稳定型心绞痛

1.定义：也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。

2.特点：疼痛发作的频率、持续时间、强度和诱发因素在数周内相对稳定。

（二）不稳定型心绞痛

1.定义：包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛、静息型心绞痛、变异型心绞痛等。是由于冠状动脉粥样斑块破裂、出血、糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合征。

2.特点：疼痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长，可在休息时发作，心电图表现也有相应改变，病情不稳定，有进展为急性心肌梗死的可能。

五、诊断方法

（一）心电图检查

1.静息心电图：约半数患者在正常范围，也可能有非特异性ST段和T波异常，或者陈旧性心肌梗死的改变。

2.发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），发作缓解后恢复。有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“伪改善”）。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段压低，但如与平时心电图比较有明显变化，也有助于诊断。

3.心电图负荷试验：通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，观察心电图变化。常用的有运动平板试验和踏车试验。运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60-80ms）持续2分钟为阳性标准。

4.动态心电图监测：连续记录24小时心电图，可发现ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。

（二）冠状动脉造影

是诊断冠心病的金标准。可明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。通过冠状动脉造影可以清晰看到冠状动脉的形态，判断血管是否存在病变以及病变的严重程度，对于考虑行冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术的患者，冠状动脉造影是必要的检查。

六、鉴别诊断

（一）心脏神经症

患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地深吸气或做叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，做轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经症的症状。

（二）急性心肌梗死

疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，可伴有心律失常、休克或心力衰竭，含用硝酸甘油多不能缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示血清心肌坏死标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等）升高。

（三）其他疾病引起的心绞痛

如严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、X综合征等病，均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。例如，肥厚型心肌病患者可伴有流出道梗阻，超声心动图检查可发现室间隔增厚等特征性改变来帮助鉴别。